Consultas de 10 minutos

Em Inglaterra o tempo de consulta médio para humanos ou animais de companhia é de cerca de 10 minutos.Cá as consultas médicas de 10 minutos também são sistema em muitos sítios.  Isto sempre me pareceu muito pouco tempo, e defendo que as consultas devem ser mais longas e com limites flexíveis. Dificuldades com limitação de recursos face a populações crescentes com necessidades cada vez mais complexas podem ter levado a este cenário. Mas as coisas até estão a melhorar ainda que lentamente. O problema é que muitos médicos e médicos veterinários (na prática em Inglaterra) consideram mesmo que este tempo é suficiente. Mas muitos outros nem por isso, então eu penso que temos de olhar para os estudos e ver o que dizem. Eu vou apresentar argumentos para que se aumente o tempo de consulta e que se isso requer mais meios que se lute por eles. A desculpa pode ser económica, mas não é médica.

Permitam-me abordar ambas os problemas (medicina humana e veterinária) de uma só vez, por 3 razões. A primeira é que existem poucos estudos e são quase todos de medicina humana pelo que quero juntar o que se pode de medicina veterinária. Outra é porque o problema é o mesmo. Por ultimo, existem paralelos  na forma de colher uma história, observar sinais e sintomas e chegar a uma lista de diagnósticos diferenciais e estabelecer uma terapia. Isto porque a fisiologia é a mesma, muitas patologias são as mesmas ou tem o seu análogo, a ciência é a mesma e o método é adaptado a cada espécie mas com poucas diferenças. Poder-se há argumentar que existem imensas diferenças e existem, mas parece-me mais difícil argumentar que isso se traduza em grandes diferenças de necessidades temporais na clínica geral. Consultas de especialidade são outra questão.

Como escrevia antes, existem poucos estudos. Mas existem já alguns que deixo em baixo para referencia e consulta dos interessados. De facto, existem razões fortes para defender consultas superiores a 10 minutos. Eu penso que neste momento a média deveria rondar, não os 10 mas a meia hora. Mas isto é mesmo uma opinião, porque a única coisa que posso sustentar é que 10 minutos não chega para a clínica geral, seja de que espécie de mamífero seja. Dos que são capazes de argumentar ou dos que não são.

Em resumo, pelos  resultados dos estudos, posso defender que consultas mais longas têm estas vantagens:

- Mais problemas são discutidos por consulta (e eles aparentemente andam aí)

- Permite fazer perguntas abertas, em vez de perguntas fechadas de sim ou não que podem deixar algo por dizer.

- A relação com o paciente tende a ser melhor numa consulta longa e possibilita construir um ambiente mais positivo que leva a melhores resultados

- O médico pode sentir pressão para cumprir um determinado horário e muitos admitem que isso interferiu nas decisões clínicas.

- Leva a mais consultas de controlo e confirmação do sucesso terapeutico.

- Dar ao doente estimativas de custos e de proporcionar consentimento informado requerem mais que 10 minutos de consulta.

- São detectados mais problemas em consultas mais longas.

- Satisfação do paciente aumenta em consultas longas.

- Pode estar a alimentar a prática da chamada medicina integrativa que pouco mais oferece que tempo.

Parecem-me vantagens substanciais. Do ponto de vista médico parece-me que não deviam deixar dúvidas. Num mundo de recursos limitados, por vezes, pode não ser possível fazer as coisas como se devia, mas esse é outro argumento, para abordar com outras ferramentas.

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Abaixo estão as referencias anotadas.

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- 10 minutos provavelmente não são suficientes, nem são adequados ao que os veterinários têm de fazer na practica. http://onlinelibrary.wiley.com/enhanced/doi/10.1111/jsap.12115

- consultas em que não há patologia são de maior sociabilidade entre veterinario e paciente : http://cel.webofknowledge.com/InboundService.do?product=CEL&SID=R2JnRl1lIBzlg3y66lF&UT=WOS%3A000260984300028&SrcApp=Highwire&action=retrieve&Init=Yes&SrcAuth=Highwire&Func=Frame&customersID=Highwire&IsProductCode=Yes&mode=FullRecord. Quando há patologia, pelo menos 1/4 das vezes o veterinário está "apressado", o dono ansioso ou abatido e outras componentes importantes são negligenciadas.

-  Consultas com ambiente positivo são mais eficazes.

- Em medicina humana, consultas mais longas estão ligadas a melhores resultado (estamos a considerar consultas de 15 minutos como referencia), e cada vez mais os problemas que aparecem em consulta são complexos. mais problemas são detectados em consultas mais longas.  É preciso mais interacção com o paciente. Implementar consultas mais longas deve ser uma prioridade: http://www.bmj.com/content/324/7342/880.full?ijkey=ceef6e5c8149f93ca8ae7ae9f6f3d162f55f09ae&keytype2=tf_ipsecsha

 - Em medicina humana, a duração da consulta está positivamente correlacionada com o numero de problemas discutidos. E em veterinaria também: http://veterinaryrecord.bmj.com/content/175/19/486.2.full

 - Em medicina humana cada novo problema discutido aumenta a consulta em 2,4 minutos (em média) : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11252208

- artigos de média relatam que consultas curtas podem servir para ter preços mais baixos: http://www.telegraph.co.uk/news/health/pets-health/11497515/How-much-time-do-you-need-with-your-vet.html

 - Client surveys have shown that clients place caring and communication‟ as top priority, with clinical skills second. Consultas de 10 minutos podem não ser suficientes e obrigar o cliente a marcar e pagar  consultas duplas. Parrticularmente questões abertas levam a aumentar o tempo de consulta.: https://eprints.mdx.ac.uk/3625/1/pauls_doctorate_post_viva__(4)_edtd_17.5.07.final_doc.pdf

- consultas para problemas novos demoram 14 min em média, varianado entre 6  e 25 minutoss.The average length of consultations in this study was 11 minutes and 45seconds rising to 14 minutes and 15 seconds for consultations for new conditions. Many veterinary surgeons reported feeling pressure to try to keep to appointment times, with some consultations such as vaccinations and post-operative checks being completed more rapidly as veterinary surgeons attempt to keep to time. The time pressure also appeared to have an influence on the clinical decision making in the consultation with veterinary surgeons reporting that they had to make decisions about which problems to deal with in a particular consultation, and ongoing consultations being used to assess changes over time and response to treatment. : http://eprints.nottingham.ac.uk/12051/1/Dissertation_final.pdf

In GP human doctors are considering that consults must be longer: http://careers.bmj.com/careers/advice/Consultation_times

Em medicina humana o tempo de consulta é influenciado pelo tipo de cliente e pelo país (Belgica e Suiça a média é de 15 minutos. Em Inglaterra 10 minutos). Médicos mais velhos dão consultas mais longas. A lista de espera só diminui o tempo de consulta quando é muito grande): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC119444/

Although the length of UK primary care consultations has increased steadily from the 1960s and is now on average 9.36 min,1 patients still express dissatisfaction with the length of their consultations. :http://fampra.oxfordjournals.org/content/21/5/479.full

 Mean appointment length was 11.45 minutes (range, 4–28 minutes), with problem and recheck appointments requiring 14 and 13 minutes, respectively. Most appointments took an iterative approach that led to 71% exceeding necessary history-taking. An increase in time budgeting is needed, so that the client has informed consent and cost estimate. : http://www.veterinaryteambrief.com/article/consultation-style-are-you-following-best-practices

The shortest consultation observed lasted for just 51 seconds, while the longest lasted for 36 minutes. In human medicine, large amounts of research has been conducted into the nitty gritty of how consultations work and the types of issues that are discussed. This has shown that more lengthy consultations tend to lead to more issues being discussed and better detection and management of certain conditions: http://blogs.bmj.com/vetrecord/category/veterinary-education/

 Time spent reading or writing clinical notes prior to or following the consultation, talking to the client in the waiting room, or preparing medications or samples once the client had left was not included. Consultation length ranged from 51 seconds to 36 minutes 45 seconds with a median of 9 minutes 49 seconds.  This suggests that a 10-minute ­consultation may not be of sufficient length, particularly as not all tasks associated with a consultation were included in the timing. http://veterinaryrecord.bmj.com/content/early/2014/09/26/vr.102713.full

 This raised concerns as to whether previously used methods are able to capture the full complexity of the veterinary consultation and so a method which is able to gather more detailed data from each consultation is needed. Understanding the complexity of the consultation will also be useful when directing veterinary curricula, particularly when teaching consultation skills, and will also have applications in first opinion practice (e.g. scheduling of appointments). http://veterinaryrecord.bmj.com/content/early/2014/09/26/vr.102548.full

Duração da acupunctura: http://www.nhs.uk/Conditions/Acupuncture/Pages/How-is-it-performed.aspx

 greater patient satisfaction is associated with perceived and actual visit duration.5^,6 . (…) Not surprisingly, however, we found a clear and consistent relationship between visit duration and provision of counseling and screening–based care. :

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1108557

medicos ingleses queixam-se de falta de tempo de consulta, embora os alemães ainda tenham menos. De qualquer modo uma consulta de exame físico completo mesmo em Inglaterra dura 20 minotos. Nos estados unidos 30 minutos.:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3621071/

Actualização sobre a acupunctura.

A acupunctura continua com uma popularidade notável, arrastando consigo o resto da medicina tradicional chinesa. Na altura em que na china não se praticava medicina cientifica, a esperança média de vida era péssima, o que não abona muito a favor da eficácia destas práticas tradicionais. Além disso, muitas das doenças que elas se propõem hoje tratar são doenças crónicas, típicas de uma civilização com longevidades elevadas. Ainda a notar nas inconsistências da acupunctura está a capacidade de produzir agulhas finas e estéreis como as usadas hoje - não era possível há centenas de anos atras - o que torna a acupunctura atual uma coisa muito mais recente do que é alegado. A electroacupucntura então já nem se fala. Há de facto muita coisa que não faz sentido nas afirmações dos defensores da acupunctura mas a mais forte a apontar é a falta de plausibilidade cientifica e o mau desempenho em testes bem desenhados. Todas as afirmações devem ser avaliadas de acordo com a qualidade da justificação que têm. E a verdade, é que se não fosse Mao, e uma história mal contada, esta pratica estava esquecida e enterrada.

E essa justificação tem de incluir tudo o que se sabe acerca da realidade, e naturalmente do que é pertinente para avaliar a afirmação. Por isso temos de considerar a plausibilidade à priori antes de fazermos qualquer teste. Senão, estamos a descartar tudo o que já foi estabelecido como conhecimento como se não valesse nada, e isso não faz sentido. A matemática que permite fazer cálculos usando a plausibilidade de uma afirmação perante um determinado teste,  ou seja, a probabilidade à priori, é a estatística bayesiana. Porque testes positivos aparecem sempre que  se repetir uma experiência vezes suficientes, e não é por isso que se manda tudo o resto que se sabe às urtigas. A ciência funciona porque aposta na consistência, não na quantidade de explicações que aceita, só porque alguém acredita ou porque tiveram sucesso em poucos testes, testes mal desenhados  e escolhidos apenas entre os que deram o resultado que se queria (vulgo "cherry picking"). Por isso se diz que "afirmações extraordinárias requerem provas extraordinárias".

Encontrei um calculador bayeziano on-line para quem quiser experimentar. Tenho uma explicação simplificada do que é a estatística bayesiana aqui.

Então, decidi ver qual era o estado da atual pesquisa cientifica sobre a acupunctura. E parece que até os mais exigentes investigadores andam à procura de "qualquer coisa onde isto possa ser útil" dado a quantidade de coisas em que têm tentado avaliar a sua eficácia. Mas o panorama é o esperado e de acordo com as conclusões anteriores. Os testes são mal desenhados, insuficientes, e não permitem concluir eficácia excepto nalguns casos que sugerem, na mesma, ser pouco significativo. Neste cenário, e perante a falta de plausibilidade cientifica, a probabilidade que devemos dar à eficácia da acupunctura é perto de nenhuma. Ou seja, pouco mudou no mundo cientifico quando à validação da acupunctura desde que a investiguei a ultima vez.

Aqui está uma compilação da avaliação de testes a que a acupunctura foi submetida, (pela Cochrane). Clique no link por favor, e veja caso a caso. Foi praticamente o que fiz (saltei um ou outro, admito, porque estava a ficar monótono).

Dado o resultado dos estudos sistemáticos (e revisão das metodologias dos testes) em face de tudo o que se sabe sobre a realidade, a a minha conclusão é: A acupunctura continua a ser pseudociência e não tem lugar na medicina. A minha justificação é: A acupuncura não prova ser capaz de ter um efeito significativamente superior ao placebo na esmagadora maioria das situações estudadas, não apresenta uma justificação cientifica, e  leva a um campo de investigação regressivo  onde continua a ter de ser defendida por evidencia escassa, anedótica e baseada na popularidade e crença pessoal.

A humanidade viveu baseado nesse tipo de conhecimento durante 200 mil anos em que pouco ou nada evoluiu. A escrita permitiu o nascimento de uma forma de registo e divulgação, e o nascimento da ciência aconteceu sob esta nova aptidão, passado mais uns milhares de anos, um pouco por todas as civilizações, embora muitas vezes apenas pontualmente. Há cerca de 600 anos, na Europa deu-se a revolução cientifica. O poder que nos trouxe foi incomparável com o que tínhamos até agora. O mundo entrou em rápida mudança. Quando é usado para o bem permite as longevidades actuais tão elevadas, a baixa mortalidade infantil e até a erradicação de algumas doenças. Permite que as classes médias vivam melhor que lordes medievais. O caminho a seguir é claramente outro do que o da pseudociência. 

Uma asneira não justifica outra asneira.

Frequentemente nas discussões sobre as medicinas alternativas, os seus proponentes recorrem para o ataque à pratica da medicina convencional. Não atacam os métodos de investigação, os resultados dos ensaios, a ciência básica, mas sim a alegada má pratica de quem a exerce, normalmente recorrendo a evidência anedótica.

Mas a questão é esta: Mesmo se os médicos que procuram a medicina baseada na ciência cometem erros, isso não diz nada acerca da validade das outras alegadas medicinas. Mais vale errar a fazer a coisa certa do que ser prefeito a fazer a coisa errada. É que errar não é apenas algo que vá acontecer aos médicos que praticam a medicina baseada na ciência. Infelizmente acontece a todos.

Devíamos pelo menos tentar fazer aquilo que sabemos que funciona. E que sabemos que funciona e não apenas acreditamos que funciona, estando a diferença na justificação que temos para a nossa crença.

E só porque errar acontece a todos, passar aceitar como bom qualquer medicina alternativa, é um disparate.

Tem de ter sustentação cientifica, alguma justificação que funciona. Se não tem, não são os erros dos outros que lhe dão essa justificação. Sobretudo quando a medicina baseada na ciência, com todas as suas falhas, dá tantos resultados, que não se conseguem de outro modo.

Claro que também é mais fácil apontar o erro quando os procedimentos são tão claros e objectivos, bem descritos, bem registados e tão expostos.

Um placebo teatral.

Depois de mais de 3000 ensaios clínicos não foi possível encontrar resultados consistentes que suportassem a eficácia da acupunctura.

A pergunta é: vale a pena continuar?

Se não fosse pela crença popular,  a resposta racional seria não. Mas como a crença é o ponto de partida em vez do ponto de chegada nestas coisas, certamente que a acupunctura ainda não morre aqui.

Este é um excelente artigo sobre o assunto e que explica o estado da coisa.

Já era tempo da O.M.S. retirar a protecção à acupunctura.

Como não sou muito susceptivel a apelos à autoridade, nunca dei muita importancia ao argumento de que a O.M.S. recomenda a acupunctura. As evidências cientificas e a discussão da metodologia que lhes é subjacente é sempre o ponto onde me procuro focar.

Claro que é preciso recorrer a autoridades numa questão de utilidade prática, (sem dúvida, ninguém tem tempo para estar a rever a bibliografia toda para tudo e/ou a estudar todas as areas a fundo para o poder fazer com segurança) mas isso não quer dizer que seja um argumento bom contra factos, ao tentar estabelecer o que é conhecimento e o que não é de apelar para a autoridade. Foi esse o erro do Aristotelismo da idade média. E de muitas outras coisas ainda nos dias de hoje...

Mas a Organisação Mundial de Saúde devia fazer melhor. Dado a falta relativa de evidências que há a favor desta prática pré-cientifica, e como é um argumento que cada vez aparece mais (talvez porque a apresentação de estudos cegos, randomizados, bem concebidos, com amostras significativas e resultados estatisticamente válidos para efeitos clinicos notáveis seja mais dificil), fui investigar o que realmente tem a O.M.S. a favor da acupunctura.

E o que encontrei sugere a incompetencia da referida organisação em lidar com pseudociencia.

O que eles têm a favor da acupunctura é este trabalho de revisão.

Salta logo à vista na primeira linha da introdução um estranho apelo à antiguidade misturado com um implicito apelo à popularidade: "Nos seus 2500 anos de desenvolvimento, uma experiencia rica foi acumulada na area da acupunctura, atestando à quantidade de doenças que podem ser efectivamente tratadas com esta abordagem". Mau começo.

Não vejo outra maneira de interpretar isto senão como um disclamer de "bias". É como gritar a plenos pulmões: " Eu fui fazer esta revisão bibliográfica, mas é óbvio que já sabia as conclusões a que teria de chegar à partida, afinal não podemos estar todos enganados desde há 2500 anos, certo?"

Afinal quem é que a O.M.S. arranjou para fazer este trabalho? Nao é um ataque à pessoa do autor, mas esta introdução torna imediatamente a questão da parcialidade relevante.

Não é a antiguidade da crença que a eleva a conhecimento. Nem a popularidade. É errado começar por aí. Mesmo que se tenha a honestidade de o dizer. Por isso não estranhei quando verifiquei quem era o autor principal:

Zhang Xiaorui começou a sua prática clinica como "médica pé descalço", que são na prática trabalhadores da saúde básicos, criados pelo regime de Mao, com formação inferior à dos médicos mas necessários na sua falta (pois estes não queriam ir para o campo). Tinham a indicação explicita de misturar a medicina ocidental com a oriental, já que não havia meios "ocidentais" que chegassem para todos. Ela veio mais tarde a concluir o curso em medicina tradicional chinesa (agora a coisa a sério) na Universidade de Pequim. Pessoalmente pode ser uma excelente pessoa, mas é de esperar uma enorme parcialidade. É como incubir um hindu de produzir um relatório que diga ao resto do mundo se Shiva existe ou não.

Em resumo, o que a O.M.S. fez foi ir perguntar aos chineses, que vivem num país de pouca liberdade de expressão, se uma prática re-introduzida no país por Mao e segundo as indicações de Mao (era proibida por ser charlatanismo antes disso) é  boa ou não.

Isto não é caso para um momento WTF? Não? Talvez na altura não se pudesse fazer melhor. Tenho dúvidas, mas adiante.


Vejo depois que os estudos usados na revisão são todos anteriores a 1999. Isso é um problema importante. A acupunctura é notoriamente dificil de ser estudada por ensaios cegos e a metodologia envolvida tem evoluido muito. São os estudos mais recentes (muito mais que 1999) que quando selecionados por rigor e não por outra coisa qualquer, mostram que a acupunctura só tem significado para condições "amigas" do placebo. Por um lado. Por outro lado, pura e simplesmente há muito mais estudos, feitos em várias partes do mundo, e a verificação indenpendente é parte da ciencia.

Também não é feita uma meta-análise rigorosa e bem descrita, quer seja acerca  dos critérios de inclusão quer seja acerca do resultado da estatistica final. Tudo cheira um pouco a "cherry picking" com uma grande quantidade  de estudos a serem traduzidos a partir do chinês pelos autores e revisores (também chineses), porque a  publicação original foi feita em revistas de medicina  tradicional chinesa. Suponho que os trabalhos que não chegassem a determinadas conclusões não seriam sequer aceites nessas revistas com a mesma facildiade, mas nem sabemos isso (não sabemos quase nada sobre o que para lá andam a publicar). Mais, aparentemente nesta revisão, estudos que resultassem em controlos com falsa acupunctura serem iguais a acupunctura, nem sequer foram incluidos, por principio! (1).

"Publication bias" é sempre um problema, mas por isso o valor de cada revista não é igual em todo o panorama cientifico. E para se julgar a Pocranilogia não se pode ir perguntar aos Pocranilogistas os que é que eles andam a dizer nas revistas criadas para publicar artigos de Pocranilogia.

Antes de bricarem no seu próprio canto e dizer que fazem ciencia eles têm de provar perante a comunidade cientifica que é ciencia realmente o que andam a fazer. Se não, isto é só criar um jornal e já está, toda a gente faz ciência. Não vice-versa como se pretende fazer aqui.

Depois, são referidos os efeitos face a grupos controle, mas não são referidos os valores de significancia para esses efeitos. Uma coisa é ter um efeito registado, outra completamente diferente é saber qual a probabilidade de presenciar esse efeito apenas por acaso. Estatistica básica. Mas nada de valores de significancia referidos nesta revisão.

Uma ultima nota diz respeito à ambição do estudo. Em ocasiões diferentes diz coisas diferentes. Num momento dizem que a recomendação de usar a acupunctura como tratamento cabe a organismos nacionais, portando não estando eles a recomendar a acupunctura como normalmente é referido por acupunctores, noutro dizem claramente que pretendem promover "o seu uso adequado".

É de notar que são referidos neste trabalho que há desafios metodológicos envolvidos e também a discussão que havia na altura em torno deles (ainda há hoje em dia mas foram feitos muitos progressos - como disse é notoriamente dificil isolar a acupunctura do efeito placebo e outros tipos de "bias", porque a ocultação total é um problema, já que alguém tem de estar a saber se está a fazer acupunctura ou não). Mas ao menos isso pode ser dito em abono dos autores.

Mas também por isso a questão que se põe é: Agora que sabemos melhor como fazer estes testes e como temos metaestudos e um conhecimento que apontam na direcção oposta, porque não é actualizada esta informação? Porque continua afinal esta recomendação?

Não sei. Isso é uma questão que eles deviam ter já respondida mas não têm.

Notas:
(1) In many published placebo-controlled trials, sham acupuncture was carried out
by needling at incorrect, theoretically irrelevant sites. Such a control really only
offers information about the most effective sites of needling, not about the
specific effects of acupuncture (13). Positive results from such trials, which
revealed that genuine acupuncture is superior to sham acupuncture with
statistical significance, provide evidence showing the effectiveness of
acupuncture treatment. On the other hand, negative results from such trials, in
which both the genuine and sham acupuncture showed considerable therapeutic
effects with no significant difference between them, can hardly be taken as
evidence negating the effectiveness of acupuncture. In the latter case, especially
in treatment of pain, most authors could only draw the conclusion that additional
control studies were needed. Therefore, these reports are generally not included
in this review." - Obrigado ao Marco Filipe pela nota.

Placebocilina

Novo medicamento revolucionário. Já, aqui, no Crónica da Ciência.

Contra o cansaço e a falta de memória. Excelente para emagrecer. Protetor hepatico e renal. Eficaz em casos de dor crónica e parvoice.

"A minha tia-avó Jacinta andava mal do figado há uma decada e já tinha ido a mais de 20 médicos e experimentado de tudo. À segunda colherada de Placebocilina já estava curada." - Maria (atriz mais ou menos famosa).

Soa familiar?

Como é possível ainda andar tanta coisa por aí nestes moldes... Ah, pois. Excepto no apelo à novidade. Afinal o apelo à antiguidade está mais na moda.

Drama e argumentos homeopáticos.

Isto começa com um  "post" pertinente que  o David Marçal escreveu no blogue "De Rerum Natura" e de que eu aqui fiz eco imediatamente. Era sobre a regulação das medicinas alternativas e de como isso é contra o que devíamos estar a fazer. Uma actividade regulada é uma actividade legitimada em certos aspectos. E para quem não sabe mais, isso é como que uma recomendação institucional. Por isso eu, o David Marçal e muitos outros achamos mal regular a actividade pseudomédica. E depois, quem tem uma ideia do processo que leva a isto, tem uma ideia muito boa em que moldes as coisas vão ser feitas. Vai tratar-se de facto de uma legitimação das pseudomedicinas. Ou então alguém consegue mudar o rumo das coisas.

O Desidério Murcho, filósofo de serviço do De Rerum Natura, fez em reflexo ao texto do David Marçal um "post" em que fazia a defesa do direito à palermice e que o David Marçal não podia proibir a homeopatia. Mas o David Marçal não pode nem nunca quis proibir a homeopatia (nada no texto dele aponta para isso). Nem ele, nem a maioria dos que lhe responderam (para não dizer todos).

De facto, os ceticos da praça parecem estar todos de acordo que não se podem proibir as pseudomedicinas. Mas isso também não quer dizer que elas nesseçariamente sejam de algum modo recomendadas ou que sequer se deva tomar uma acção que sugira que são recomendadas. Por exemplo, eu escrevi um post sobre o que achava que devia ser feito, logo a 14 de Setembro, quando a coisa começou fervilhar, dizendo o que esperava de uma regulação (mas que não é o que vai acontecer certamente) e onde esclareci logo que não queria proibir nada. O Ludwig Kripphal escreveu depois um post muito bom em resposta ao do Desidério e o David Marçal também, todos notando que não queremos proibir nada, apenas não aprovar. Isto, porque o post (e comentários do próprio nesse post e seguintes) além de acusar de algo que ninguém quer fazer, usava os argumentos mais estranhos. Sugeria que talvez houvesse alguma verdade na homeopatia, que eventualmente haveria uma espécie de conspiração contra a homeopatia. Argumentava também algo do género  de que se não faz mal a terceiros andar a vender gato por lebre  e quem compra gato continua convencido que é lebre, então devia poder vender-se gato por lebre. Isto foi-lhe tudo respondido adequada e convincentemente. 

No entanto o Desidério achou que ainda tinha mais uma cartada na manga. É a do cientificismo. Que não deixa que as discussões politicas sejam verdadeiras discussões porque não nos deixa querer alcançar a verdade. Aparentemente, estas discussões apenas servem aqueles que querem empurrar o mundo na direcção que querem, não porque se tenha investigado, estudado, ponderado um assunto, mas porque sim. Porque ao que parece, o direito a empurrar o mundo pertence apenas àqueles que estudam filosofia. Esses sim, porque os outros sofrem de cientificismo. E o apelo à autoridade para o próprio e para Rawls está lá. E se bem que ninguém defenda um regime autoritário em que as pseudomedicinas são proibidas, o espantalho do cientificismo monstruoso contra a bela filosofia está lá. Num novo post.

Descobri-o através de um optimo post do Marco Filipe no Comcept. Pensava que o Desidério tinha compreendido que estava a dar tiros ao lado e a usar maus argumentos para disparar esses tiros. Mas não. Ele decidiu mesmo lançar a cartada do cientificismo, chamar ignorantes a todos e reservar o direito de ter verdadeiras discussões a ele e a quem estudar filosofia. Os outros estarão apenas a ter pseudodiscussões, e a tentar empurrar o mundo, coisa que ele não percebe que também faz ao dizer como devem ser os participantes numa discussão ou que o mundo deve ser assim ou que não se pode fazer assado.

Quanto ao cientificismo, neste caso, se significar tirar conclusões diretas de como deve ser algo a partir do que as coisas são é errado. É uma espécie de falácia do naturalista. No entanto o que estamos a fazer ou a tentar fazer, é ver como as coisas são para tentar dizer como elas devem ser para vir a ter determinados resultados que levem a um mundo melhor de acordo com as nossas escolhas. Para todos. E isso inclui a liberdade pessoal e o direito a ela. Por isso não estamos a tentar proibir nada, mesmo que isso fosse melhor para a saude das pessoas, só para que não se sintam menos livres. Porque temos de respeitar gostos das maiorias e manter a estabilidade social e criar um ambiente onde as coisas sejam discutidas racionalmente. Para chegar à verdade.

Mas o cientismo e querer empurrar o mundo, diz o Desidério, faz com que não estejamos querer saber a verdade.

Só que aquilo a que o Desidério chama cientificismo, julgando pelas respostas que eu li ao seu post e que ele acusa, é um espantalho. Está longe de não ser uma posição em resultado de pensamento racional e investigação honesta, em relação aos factos em disputa. Factos esses que o Desidério põe em causa ao apelar à dúvida sobre o conhecimento cientifico e em cuja tentativa de descredibilização assenta parte da sua argumentação. Talvez não se possa ter a certeza de nada, mas por tudo o que se sabe que serve para validar uma afirmação sobre o mundo empirico, e é sobre este que estamos a falar, as respostas que foram dadas ao Desidério são originadas por imensas linhas convergentes de investigação sugeitas aos mais rigorosos critérios para eliminar entre outras coisas a parcialidade. Talvez não sirvam para especular sobre entidades inventadas que podem não existir fora das nossas mentes. Mas é o melhor que temos para dizer o que há nas nossas mentes e fora delas. E para fazer precisões sobre o mundo empirico.  E se queremos fazer planos para o futuro, temos de tentar basear as nossas decisões naquilo que sabemos que é o mais próximo da realidade que aquilo que sabemos não se lhe aplica. Sabemos que a democracia é algo a proteger. Não podemos ferir  a estabilidade social proibindo coisas populares. Mas sabemos também que a homeopatia não funciona.

Não podemos proibir. Mas podemos também não incentivar. E chamar a atenção que aquilo que parece ser uma liberdade de escolha, na realidade não o é. Porque não faz aquilo que a pessoa pensa que escolheu.

Não é o mesmo que gostar e ter o direito de por caca de cotovia na sandes. É muito mais como comprar a Lua. Há liberdade de escolha quando as opções são legitimas. Não há liberdade de escolha se o que nos é dado não é o que nós escolhemos. Há quando o que nos é dado é o que nós escolhemos.

E no entanto esta confusão é um dos argumentos do Desidério. Não devemos dar a homeopatia a quem a escolhe ser tratado porque a homeopatia não é tratamento. Devemos dar-lhes a homeopatia porque não temos maneira de explicar a todos porque estão enganados.  Ainda. Mas temos de alertar para o engano através de "posts" como o do David Marçal.

É de notar ainda que em outros casos obrigamos a vacinar, por o cinto, usar capacete, não usar drogas pesadas, não por demasiado sal no pão que se vende no supermercado, etc, etc,etc... É uma questão também da popularidade e do resentimento que isso pode causar.

Por isso, acho mesmo que estas discussões são importantes. Não pretendo calar quem tenha a opinião oposta e estou disposto a apresentar uma longa série de razões para desacreditar a homeopatia. Não pretendo apenas apelar para a autoridade da ciencia, ou para a minha, como argumento e responder ao Desidério que de homeopatia não pode discutir comigo. Apelos à autoridade são sempre uma forma fraca de argumentação já que apelam por outro lado a infalibilidade de alguém. Apelos a consensos de especialistas são melhores heuristicamente, mas isso não aconteceu.

A não ser que o Desidério ache que as pessoas não devem ser protegidas contra aldrabices que podem nunca vir a descobrir, (como ter um seguro de vida falso, não lhe cair o teto de casa em cima, ir ao hospital e ser atendido por um pseudomedico sem saber, etc),  então a razão para não se proibir a homeopatia não é para dar liberdade. É para que as pessoas não sintam que perderam a liberdade. Porque liberdade é a de poder escolher e ter o que se escolheu, o melhor possivel. Ter liberdade é muito mais ter boas opções que uma data delas imaginarias. Só a crença é pouco para validar uma escolha. Tem de ser ter em conta o efeito na sociedade dessa escolha. E uma vez que estamos a falar de precepção de liberdade, nem de liberdade em si, é bom que tenhamos bons argumentos para sugeitar a sociedade à descredibilização do valor da ciencia.

Mais uma vez, este arguento não é para proibir. Mas é para poder discutir. E de preferencia não legitimar.

Outro erro que o Desidério repete uma e outra vez e que já lhe tinha sido respondido é que não faz mal a terceiros, que é uma escolha privada, pessoal.  Mas faz. Pode fazer mal por aumentar o tempo de contágio de uma doença por falta de tratamento, aumentar o numero de focos de contágio por ausencia de vacinação adequada, aumento do dispendio de recursos médicos por permitir o agravamento de doenças antes de chegar a um hospital a sério, etc. Faz mal por ser uma industria não produtiva que em nada contribui para a sociedade em que todos vivemos, por eventualmente começar a sair do erário público e por criar um sentimento anti-cientifico, (já que estes pseudos são todos pró-ciencia até começarmos a argumentar com eles. Começam logo a desbastar na ciencia quando se lhes mostra que os argumentos cientificos são em maioria contra as suas ideologias). 

E depois, diria mesmo que  promove o pensamento irracional. "Wishfull Thinking", a validação da evidencia anedótica, o pensamento mágico, etc, etc, etc. E depois de promover o pensamento irracional, e de legitimar  quem consiga ter popularidade, apesar de vender gato por lebre, acaba por corromper o objectivo ultimo da sociedade de maximizar recursos e bem estar. Estariamos a dedicarmo-nos aos recursos errados, como na idade do pensamento mágico.

Outra coisa: Ninguém pode estar a par de tudo o que é treta ou  não é o tempo todo. Tem de haver um estado que protege em grande medida para haver segurança. E para muita coisa há, e a pedido geral das pessoas. É aliás uma marca da democracia, ter um estado em que as pessoas têm confiança naquilo que propõe (e ainda assim queixarem-se).  E a medicina já existe, já é regulada, e não precisamos destas confusões. Eles que a pratiquem sem qualquer tipo de recomendação, certificação, aprovação ou legitimação.

Mas quer me parecer que o problema desta troca de posts, é muito mais a cientofobia que a defesa racional de uma liberdade que ninguém quer tirar. É que já se disse que faz mal a terceiros, que nada, mas mesmo nada que não seja relativista ao extremo suporta a validade da homepatia. Já se disse que não há aumento da liberdade, apenas a percepção desta e que mesmo assim não queremos acabar com a percepção desta. Agora é se podemos ou não ter discussões verdadeiras porque não somos filosofos? Que não queremos chegar ao fundo das coisas? Que isso é por causa do alegado cientificismo?

Cientofobia. 

Volto a dizer. A melhor maneira de lutar contra crenças populares baseadas na ignorancia é mesmo pela via da discussão livre e educação.

Por ultimo queria comentar a alegação de que os "cientificistas" são aversos à filosofia e à história. Para os Naturalistas, como eu e outros aparentemente no ramo do "cientificismo"  a filosofia e a ciência misturam-se e são a mesma coisa em muitos aspectos. A história idem. É em muitos aspectos uma ciência e cada vez mais para lá caminha. As teses históricas são sempre naturalistas, procuram basear-se em factos que podem ser verificados por todos, tentam cada vez mais ser testadas por condições falsificadoras e usam recursos tecnológicos sem medo. E na ciência também existe especulação, comparação de dados, hipóteses, procura de consensos, etc. Até a procura de fontes independente que sejam convergentes nos mesmos achados é identico em ambas. Eu vejo a história como uma ciência, há é apenas coisas que provavelmente nunca viremos a saber se não andarmos no tempo. E outras que apenas ficarão com um grau variável de plausibilidade.

Update: Alterado 16:11 para corrigir algumas inexatidões menores e pontuação.

Um grande golpe na ciência.

Apesar de muito fracamente apoiadas por evidência empirica e não terem plausibilidade cientifica, as ditas medicinas alternativas e complementares estão mesmo a ser reguladas em Portugal, como sendo de facto medicinas alternativas e complementares.

Passa a ser preciso ter um curso superior, pergunto-me em quê, e para quê, e ter inscrição numa ordem reguladora do género com numero profissional e tudo.

Parece que as pseudomedicinas legisladas são, de acordo com a minha fonte, a: acupunctura, homeopatia, osteopatia, naturopatia, fitoterapia e quiropraxia.

Isto deixa de fora, o Reiki, a urinoterapia, a cura pela Fé, e muitas outras coisas que não sendo medicina (que é o nome que se dá quando as coisas funcionam) podiam muito bem ter sido legisladas pelos mesmos insondáveis critérios que foram usados agora. Estes senhores terão razão para estar chateados.


Via Rerum Natura.

Regular as medicinas alternativas

De acordo com uma notícia do Público, uma associação de médicos alternativos, ganhou um processo que obriga a que estas praticas sejam reguladas em 8 meses. Visitando o site deles não me foi possível saber que  medicinas alternativas eles propõem pelo que vou assumir que são todas as mais faladas.

As chamadas medicinas alternativas, que não são muito mais que elaborados placebos, são de fato práticas extremamente populares. Isso torna a sua regulação um berbicacho.

Como definir má prática quando não há procedimentos comprovados? Como permitir que se façam diagnósticos baseados em princípios pré-científicos e francamente incompatíveis (uns dizem que é o Qi, outros as subluxações, outros os miasmas, etc), quando hoje sabemos que o corpo não funciona como eles pretendem que funciona? Quem diz quem é que pode formar médicos alternativos se não podemos investigar  resultados empíricos sistematicamente? Tuff questions.

Se se proíbe isto completamente vão surgir logo as queixas do costume e as acusações de conspiração que a "Big Farma" é que quer ficar com os lucros todos... Como se eles não quisessem também dinheiro e a "Big Farma" estivesse de algum modo impedida de ganhar dinheiro com isto.

Mas para lá dos maus argumentos, a verdade é que proibir, provavelmente, não é muito democrático. Se as pessoas não estiverem a lesar ninguém não têm direito de escolher o que querem? Lá está, o problema não é impedir que as pessoas possam escolher as medicinas alternativas, elas têm de o poder fazer. Têm é o direito de não ser lesadas se não souberem o que estão a escolher.

Se se permite isto sem mais nada, então estamos a admitir que a nossa sociedade suporta que se vendam serviços e produtos que não existem ou não funcionam como anunciado. Isso é bom?

E depois, há outro problema ainda. Vai-se regular de acordo com o quê? A antiguidade? A popularidade? São falácias lógicas. Não há nada de melhor no Reiki, Quiropratica (não a parte das massagens mas alegações  de tratar subluxações que não existem) ou Homeopatia, só por serem velhos, que em qualquer pratica alternativa inventada hoje que explore o efeito placebo de igual modo. E isso de facto acontece com regularidade nos dias que correm com maior ou menor sucesso.

Médias altas para entrar em medicina? Faça a sua própria.

Então, se não devemos proibir as Medicinas Alternativas e as pessoas devem ser livres de "escolher o seu próprio veneno" (as they say), como devemos de maneira segura regular isto? De modo, claro, que se protejam ao máximo as pessoas de alegações infundadas?

Penso que, tal como acontece em muitas coisas e por variadíssimas razões, o ideal seria através de termos de responsabilidade. Ao paciente deveria ser dado a assinar um termo de responsabilidade em como este reconhecia que estava a participar de livre vontade em procedimentos sem suporte cientifico para resultados melhores que placebo e que a responsabilidade da escolha é apenas sua (pelo esposto antes penso que não pode ser de outra maneira). A pratica é regulada perante a definição e enquadramento específicos e condicionada à apresentação do termo de responsabilidade.

Penso ainda que os praticantes de medicinas alternativas não se oporiam fortemente a isto. Eles atacam frequentemente a ciência para defender as suas convicções, por isso não vejo que seja problema lá dizer que não há suporte cientifico e podiam dormir mais descansados sem estarem preocupados com tudo o que estão a deixar de fazer.

Eu por mim, como não quero forçar ninguém a nada (excepto, talvez a vacinar-se já que isso é problema de todos), ficaria satisfeito por ser proposto um texto que pelo menos alerte as pessoas acerca do que se sabe do que estão a escolher.

Energias sem energia

Energia é a capacidade de realizar trabalho físico. E o trabalho físico é o resultado do produto da força usada pelo deslocamento realizado. Força é a capacidade de alterar a velocidade de algo.

Existem várias formas de energia, mas são interconvertíveis entre si. Adicionalmente, a energia total é conservada num sistema, portanto o total não muda só por as transformarmos umas noutras.

É assim que a ciência define o que é energia. E é assim que faz sentido referirmo-nos a ela. Nós conhecemos a energia porque ela se traduz em forças capazes de puxarem e empurrarem coisas, e isso é algo que penso que se pode compreender intuitivamente.

http://www.wakeupenergetics.com/siteimages/MysticalAnatomyHands.jpg

Por isso acho sempre estranho quando por vezes se se refere a energias que a ciência não pode encontrar. Não pode porquê?

A questão é, se a ciência não pode encontrar é porque não causam efeitos mensuráveis. Se tivessem, não haveria problema. Poderiam ser medidos, descritos, etc…

E se não têm efeitos mensuráveis, como podemos saber que estão lá? (Já nem pergunto para que servem!)  E se esses efeitos não se traduzem por forças e movimentos, nem em nada que possa ser nestes convertido, como podemos dizer que é energia? Que razões temos para o fazer?

Em boa verdade, nenhuma. Nunca vi sequer uma justificação para isso minimamente desenvolvida, apenas o afirmar e re-afirmar deste tipo de coisas. Que existem tais e tais energias, que a ciência não as pode “ver” etc. Mas, de um modo geral, alegam efeitos. Efeitos que se passam no nosso mundo “natural”.

É caso para dizer – Decidam-se: ou essas energias dão origem a fenómenos e fenómenos são coisas que a ciência identifica e descreve, ou essas energias não chegam sequer a existir – nem virtualmente (já que as partículas virtuais causam efeitos mensuráveis).

Querer ter energias não detectáveis pela ciência, mas continuar a ter efeitos no nosso mundo físico, é querer demais. Sejam curas no organismo, mensagens do além, etc. estas alegações são referentes a efeitos medíveis e testáveis.

Resta dizer que não só não se conhecem mais de 4 tipos de forças fundamentais, por mais que se gastem biliões à procura de uma quinta força, como nunca se encontrou nenhum efeito que não pudesse ser explicado, pelo menos em princípio, por estes 4 tipos de forças.

Parece-me que devemos abordar alegações de outras energias com cepticismo. Para já, não têm fundamento que as justifique.

Ler mais:

Forças: http://en.wikipedia.org/wiki/Force#Fundamental_models, http://en.wikipedia.org/wiki/Fundamental_interaction

Energia: http://en.wikipedia.org/wiki/Energy

Considerações sobre a eficácia do Reiki

Mais uma revisão da acupunctura

Este é um “post” longo, mas para me dirigir a todas as questões que são pertinentes na avaliação da acupunctura, num contexto em que esta é uma pratica extremamente popular, parece-me necessário. Espero que valha a pena o esforço do leitor. Procuro responder às defesas mais recentes dos acupunctores face aos céticos e sem prejuízo da minha postura cética quero começar com o seguinte “disclaimer”:

Eu não penso que espetar agulhas não tenha nenhum efeito (espero que não haja para aí amigos do “quote mining”). Não é plausível – se não houvesse nenhum efeito não sentíamos as picadas. A quebra da integridade dos tecidos, só por si, deverá levar a alguma reação por parte do organismo.  A própria sensação da picada e a dor moderada associada a esta, deverá causar alguma distração do foco da atenção, libertar endorfinas e confundir a perceção que temos do nosso próprio corpo. Mas aqui estou a divagar. Eu penso que não é isto que importa – se há algum efeito, seja qual for, ou não:

Penso que o que importa é se existe realmente benefício clínico obtido especificamente pela prática da acupunctura. Isto é, se existe efeito com significado para o doente e um que não possa ser obtido de outro modo mais simples e prático. Isto implica avaliar não só os resultados finais do procedimento do acupunctor, como também a possível explicação que haja para estes resultados. Se os benefícios, a existirem,  não vêm de onde a acupunctura diz que vêm, não só faz pouco sentido usar a acupunctura para os justificar, como devemos encontrar um modo de os reproduzir com a explicação correta.

Como isto não é um assunto fácil, convém antes de mais nada sermos claros. Temos de saber do que estamos a falar e não andar a misturar as coisas. E eu neste “post” não me refiro a formas mais recentes de acupunctura, como por exemplo a electroacupunctura. Uma coisa de cada vez. Porquê? Por um lado, porque é muito diferente meter eletricidade ao barulho do que não meter, seja no que for, por outro porque pode não fazer sentido acrescentar acupunctura à eletroestimulação:

Se não houver bases para a justificar a pratica de acupunctura, dificilmente se pode fazer o argumento de que há para justificar a de eletroacupuntura, pelo menos de um modo que a distinga da eletroestimulação. E para fazer essa distinção, precisamos de testes desenhados para esse efeito especifico e, embora não me pareça que  existam muitos estudos promissores (dentro dos que cumprem determinadas critérios de rigor), não é o assunto que está neste “post” em estudo. Mas se não se distingue eletroacupunctura de eletroestimulação, devemos optar pela explicação mais simples: é de que é a eletroestimulação que está a atuar.

Podemos sempre adornar uma teoria com entidades e explicações supérfluas sem alterar o seu resultado prático. Podia dizer, por exemplo, que as marés existem porque há Duendes que fazem a água andar para frente e para trás. À resposta de que é por ação gravitacional da Lua, eu podia responder que sim, que essa está lá mas é que essa é uma explicação reducionista, que os Duendes estão lá na mesma a ajudar.

Mas que é que isso acrescentava? Nada… Por isso, sabemos desde os princípios da filosofia que se “A” explica o mesmo que “A mais x” é porque o “x” não explica nada (1). Eletroacupunctura precisa de explicar mais que só o feito pela parte “eletro” para manter a parte “acupunctura” com alguma relevância. E por outro lado, pela mesma razão, se a eletrocupuncura funciona para alguma coisa, isso nada diz acerca da acupunctura por si só.

Por isso repito, não é sobre essa evidencia, acerca da eletroacupuncura, que eu proponho ponderar e pensar agora. Agora é a parte “acupunctura” apenas, tal qual nos é apresentada. Apenas quis deixar uma explicação clara e objetiva para não abordar a vertente eletro e não querer misturar as coisas.

Pretendo sim mostrar porque mantenho o ceticismo relativo à acupunctura mais tradicional,  a “unplugged”, deixando ligações para o que dizem os testes empíricos mais rigorosos e salientado que existe um trabalho de revisão cientifica  (5.1 ) já feito, que me permite não me preocupar em reunir tudo o que se sabe, (todos os testes) e me deixa ir direto ao que me interessa.

Mas agora comecemos pela teoria. A teoria fornece o suporte “à priori” de qualquer teste. Dá o contexto em que este deve ser lido. Testes estatísticos com valores de p usuais  favorecem falsos positivos (2 e 3), por várias razões e por isso existe uma defesa cada vez maior em que se use também  a estatística bayesiana. Por isso é importante de qualquer modo avaliar a plausibilidade, ver para onde aponta a evidência que já temos. No fundo fazer como Sagan tão eloquentemente colocou: “afirmações extraordinárias requerem provas extraordinárias”(3).

E é logo aí, na apreciação da teoria da acupunctura, que começam os problemas. A ciência contemporânea, explica muito satisfatoriamente o que é a vida, a homeostasia, e as diversas causas de doença ao ponto de não fazer falta recorrer a Qi ou meridianos de qualquer espécie. Novamente, por uma questão de simplicidade, faz sentido cortar a explicação supérflua. Não faz falta para explicar nenhum facto conhecido. Ao fim de mil anos de existência, é um bocado pouco. Igualmente não faz sentido racional apelar ao “Qi das lacunas”, isto é, andar à caça de pormenores onde o conhecimento cientifico não é muito bom e dizer: “não sabemos, logo é o Qi!”.

O dizer que o Qi existe é francamente uma afirmação extraordinária num contexto cientifico.

O que se poderia passar de qualquer maneira era, apesar de não ter uma explicação razoável, ainda assim, a acupunctura funcionar. Muitas descobertas científicas acontecem por acidentes, numa altura em que ainda não se esperam nem se sabe porquê. Podia ser o caso. Houve uma altura onde uma grande quantidade de testemunhos levavam a suspeitar disso. Porque durante algum tempo a acupunctura sofria de falta de testes rigorosos a seu respeito. Não se sabia como fingir o processo de espetar para fazer um controlo. E estudos duplamente cegos em que quem espeta também não sabe se está no tratamento ou não são muito difíceis de fazer pela mesma razão. Já para não falar que testes duplamente cegos são tipos de testes recentes. O problema de se é da acupunctura ou é de todo o ambiente envolvente que vem o efeito, não estava resolvido.

Mas recentemente surgiram algumas soluções para este problema. O placebo da acupunctura, ou seja, aquilo que deve replicar o tratamento em tudo menos nas alegações especificas em estudo foi feito de 2 maneiras: Com as agulhas espetadas fora dos locais tradicionais e picando sem espetar, quer recorrendo a palitos ou agulhas retrateis, quer recorrendo a uma bainha a tapar a agulha (4).

E os resultados desses estudos mais recentes e mais bem desenhados são pouco convincentes para suportar alguma eficácia da acupunctura (5.1). De um modo geral, mostram que a acupunctura verdadeira ou falsa tem o mesmo significado, se bem que seja melhor do que não fazer nada (mas isso não é um placebo decente) (5). Então, alguns defensores da acupunctura deram voz ao argumento de que  havia ainda mais maneiras de fazer acupunctura. Como se pode picar à sorte optaram por dizer que funciona até em outros pontos. Em infinitos deles, aparentemente. Como se uma companhia farmacêutica concluísse, num estudo em que o efeito placebo foi igual ao tratamento, que afinal não precisava de pôr sequer principio ativo no comprimido para ele funcionar.

Porque é que eu posso fazer este paralelo? Porque se espetando ao acaso eu tenho o mesmo efeito, é porque as alegações especificas da acupunctura não são devidas a existir nenhuns pontos úteis especiais ou meridianos discretos a que se tenham chegado ao longo de milénios de estudo. Tanto faz onde se espeta. O efeito que existe é replicado por espetar ao calhas ou só picar. Sugere fortemente que é por outra coisa qualquer. Que poderá ter apenas superficialmente a haver com a acupunctura. É para isso que serve o placebo. É para controlar a experiência e testar alegações específicas tentando isolar o resto dos fatores. E neste caso, falsifica as alegações de haver pontos ou regiões que sejam, especiais. E isto era um ponto central da teoria.

Se dissermos que os pontos estão em todo o lado, e os meridianos estão em todo o lado, eles passam a ser entidades tão vagas que, ao não fazerem afirmações testáveis, deixam de ser úteis. Passam a ser como os Duendes que movem as marés ao mesmo tempo que a Lua e que não muda nada quer estejam lá ou não. Afinal, temos muitas causas de doenças conhecidas capazes de fazer previsões e explicar situações. Parece-me  normal ver que  a acupunctura, vinda cristalizada de milénios, não pode dizer algo para lá do que se sabe hoje, depois de tudo o que se sabe de genética, teoria dos germes, imunologia, etc. Não podemos aceitar agora meridianos que estão em todo o lado como solução para se ter falsificado a sua previsão quanto aos pontos de acupunctura. Porque isso só está a tornar a sua definição mais vaga e a fazer entrar a acupunctura definitivamente no reino da pseudociência – de facto, depois de Imre Lakatos, sabemos que é o programa de investigação degenerativo (com soluções ad-hoc para as anomalias e perda de capacidade de fazer previsões testáveis que levem a novas descobertas) que é a marca da pseudociência (6).

Resta, de qualquer modo, apresentar uma explicação para os resultados da acupunctura serem quase sempre superiores a outro placebo qualquer que não reproduza a encenação da acupunctura. Será que podemos dizer que funciona mesmo sem espetar desde que a pessoa acredite? Então o que está a funcionar? É a acupunctura e os seus infinitos  meridianos  sensíveis ao toque acabados de descobrir em pleno ocidente científico?

Não é a melhor explicação, se me perguntarem. Existe outra explicação,  consistente com os resultados e com o resto do conhecimento científico para além  de já relativamente bem estudada. Isso faz  ser uma explicação mais simples e mais elegante (elegante no sentido usado pelos cientistas). Vou tentar explicar:

A melhor explicação é a sugerida pelos ensaios em que o placebo da acupunctura é igual à acupunctura. O que estamos a ter é efeito placebo. E o que sabemos sobre o placebo encaixa aqui muito bem. O problema da acupunctura, para ser considerada uma ciência, e levada a sério pelos céticos, é que precisa de se distinguir significativamente do efeito placebo. Não só da sua própria modalidade placebo, mas do que é um placebo como regra geral.

Existem vários graus de efeito placebo, conforme a força da crença do paciente e como é induzido. É influenciado pelo preço (7.1), pela marca no rótulo dos comprimidos (7.1.1), pela forma da administração, etc. Tendo este facto sobre o placebo em conta, podemos ter uma explicação elegante para justificar os resultados obtidos geralmente pela acupunctura. O que parece é que a acupunctura é provavelmente um excelente placebo. Se o que conta é o que a pessoa sente, então sim, a acupunctura parece ser um processo capaz de levar à satisfação com a terapia, pelo menos no curto prazo, já que a longo prazo o curso normal da doença não será alterado. Não altera fatores objetivos, mas parece ter influência na perceção de alguns tipos de dor (ainda que só tenha um bem provado) e na sensação de melhoria. Tal como o efeito placebo.  Têm os mesmos efeitos (sensação de melhora, maior eficácia na dor), as mesmas limitações (não atuam sobre as causas e entidades discretas) e são consistentes com a mesma explicação. Mais uma vez, por occam, tentemos encaixar as peças do puzzle.

E o efeito placebo é algo que é suficiente? Vale a pena por si? Há alguns problemas e o efeito placebo está relativamente bem estudado:

O efeito placebo é muito mais um efeito de perceção do que um efeito real (7.2, 7.3). As razões que o levam a ser tão facilmente  manipulável (de facto a ciência procura efeitos acima do placebo e isso é que é mais difícil) é a mesma razão pela qual ele não é de confiança. Quando são avaliados objetivamente os problemas de saúde, a gravidade da doença não muda por causa do placebo. O placebo pode levar a pessoa a achar que está melhor, mas na realidade não está. Os tumores não reduziram, as bactérias não diminuíram o seu número, os asmáticos não passaram a ser capazes de aumentar o volume de ar respirado, etc. O placebo não atua, pelo menos significativamente, sobre as causas das doenças. Repito, é um efeito sobretudo na perceção.

Por isso, o último reduto de muitas terapias alternativas é a dor e a náusea, coisas relacionadas com a perceção. Na realidade, não há modo rigoroso de avaliar a dor, é sempre por auto-relato. Logo, são áreas bastante dadas ao efeito placebo.

O que o paciente sente é importante. Disso não haja dúvida. Mas existem outras maneiras de o fazer acreditar na terapia e sentir-se bem. E talvez o estudo de como isso se consegue na acupunctura consiga dizer algo sobre como se deviam tratar sempre os pacientes. Quero dizer, com delicadeza e simpatia.

Dito isto, a acupunctura parece ainda ter uma aplicação para a qual encontra resultados positivos consistentes, como já aludi. É a dor cervical. Porque isso acontece não sei dizer. Talvez haja ali de facto um local especial que mediante a estimulação física liberte endorfinas. Mas porque só ali, ainda é um mistério. Não estranho se se descobrir depois que era um artefacto. Seja como for não podemos esperar que espetar agulhas em qualquer lado seja rigorosamente igual a espetar noutro qualquer. Se espetarmos num olho ou numa bochecha é garantidamente diferente num lado e noutro. O que isso não tem nada a ver é com a acupunctura.

Em baixo encontram-se uma série de artigos que uso para fundamentar as afirmações aqui feitas. A crença é livre e cada um pode acreditar no que quiser. Mas podemos formar a crença no sentido das evidências ou noutro sentido qualquer que nos apeteça. Eu proponho que se sigam as evidências.

Bibliografia:

(1) principios de simplicidade, como por exemplo a lâmina de occam remontam à Grécia antiga: http://plato.stanford.edu/entries/simplicity/

Acerca de falsos positivos, estes têm sempre de aparecer algures – cuidado com o Cherry Picking:

(2) Relevância do valor p num universo onde há poucos estudos ou há grande bias e os resultados negativos não recebem atenção  - gera falsos positivos sobretudo se usarmos p<0,05 (95%). Aponta para a necessidade de usarmos estatística bayesiana:

http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0040215

(3) Idem, inclui explicação mais detalhada de porque a probabilidade à priori é importante, já que implica deitar fora toda uma data de outra evidencia bem colhida em detrimento de uma pequena contradição que pode ser um falso positivo: http://dl.dropbox.com/u/1018886/Bem6.pdf

(4) Existem vários artigos a falar do assunto, e como não é um tópico de controvérsia não me vou debruçar muito no assunto mas por exemplo: http://en.wikipedia.org/wiki/Acupuncture#Sham_acupuncture

(5) Eficácia da acupunctura:

(5.1)Revisão sobre numerosos estudos de acupunctura que conclui que não se encontrar evidencia convincente que seja útil para a dor, excepto eventualmente dor cervical: http://www.painjournalonline.com/article/S0304-3959(10)00689-5/abstract

(5.2) Estudo da Cochrane publicado (no BMJ) em 2009, naturalmente incluído na ultima revisão de Ernst e que não encontra diferença relevante entre placebo e acupunctura: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2769056/?tool=pmcentrez

(5.3) Estudos que não encontram diferença significativa entre falsa e verdadeira acupunctura:

Com agulhas que se retraem ao toque na náusea:

(5.4) http://www.eurekalert.org/pub_releases/2007-09/eecc-adn092607.php

(5.5) Para sintomas associados ao cancro da mama: http://jco.ascopubs.org/content/25/35/5584.abstract

(6.6) Sem quase espetar (minimal needling), nas dores de cabeça: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1468-2982.2001.00198.x/abstract

(5.7) Dor em braços por uso repetido:http://journals.lww.com/clinicalpain/pages/articleviewer.aspx?year=2008&issue=03000&article=00005&type=abstract

(5.8) Estudo que mostra não  haver diferença entre falsa e verdadeira e que sugere  a diferença está na crença (efeito placebo) que conseguimos criar no paciente: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.20225/abstract

(5.9) Dores crónicas nas costas, embora encontre melhoras de ambas face a tratamento convencional: http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/167/17/1892?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=acupuncture&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT

(5.x) A diferença está no tratador, não no tratamento:

http://www.painjournalonline.com/article/S0304-3959(11)00670-1/abstract

(6) Lakatos e a sua abordagem do problema da demarcação, considerado o melhor e mais atual:

http://www2.lse.ac.uk/philosophy/about/lakatos/scienceandpseudosciencetranscript.aspx

(7) Placebo,

Estudo publicado na JAMA que mostra a variação do efeito placebo com o preço:

(7.1)http://jama.ama-assn.org/content/299/9/1016.full

(7.1.1)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1505530/?tool=pmcentrez

Revisão que conclui não haver efeitos clínicos relevantes do efeito placebo, sendo que a perceção do paciente não é considerada neste caso um efeito clinico. O efeito placebo aparece como sendo ligado à perceção e a questões onde a perceção é mais importante como a dor. Ainda assim mesmo no caso da dor, existe uma grande variação nos resultados:

(7.2) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003974.pub3/abstract

Estudo que mostra que placebo e acupunctura dá origem aos pacientes relatarem o mesmo grau de melhoras mas que tal não coincide com o que está realmente a acontecer: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1103319

(7.3)Relação entre o placebo e a marca e roltulo: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200105243442106

(7.4) Não há efeitos objectivos no placebo: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200105243442106#t=articleDiscussion