Aqui há uns anos (!) pediram-me que escrevesse um "post" sobre placebo em animais. Recolhi bibliografia algumas vezes, iniciei uns rascunhos mas por uma razão qualquer - relacionada com as imensas ramificações que o assunto pode ter, das necessidades da bibliografia associada, o potencial de controvérsia, e a responsabilidade acrescida de ter alguma relação com a pratica clínica de animais de companhia - nunca fiquei satisfeito.
Mas mais vale tarde do que nunca (acho), e mais vale ir ao essencial desde que bem justificado, do que estar a tentar fazer uma abordagem completa acerca do assunto que depois não tenho tempo para acabar ou pode mesmo deixar menos claro o que é o essencial. Em linhas gerais, repito, acredito que o que vou expor é o que é pertinente na discussão actual.
A questão do efeito placebo é extremamente complexa, (dava um blogue por si só), já que parecem haver vários efeitos placebo e não apenas um, e talvez alguns deles possam ser atribuídos a animais. Inclino-me para que em regra deva ser considerado fraco ou inexistente um efeito com esse nome nos animais mas o que isso não implica é que não sejam precisos controles com placebo em testes com animais. E essa ideia é o núcleo deste post, mais que elaborar sobre o efeito placebo.
Resumindo, o efeito placebo, em pessoas, é sobretudo um efeito da percepção e não um efeito do tratamento. É um caso de percepção versus realidade. E é sobretudo criado pela crença nesse tratamento.
Isto em principio é complicado de demonstrar nos animais: eles não sabem nem suspeitam (provavelmente, mas não garantidademente) que estão a ser tratados. Se se demonstrar que existem situações onde os animais dão provas inequívocas de estarem à espera de um tratamento, isso é fácil considerar como sugestivo de haver um efeito placebo - o que poderia alterar depois a resposta à dor por exemplo. Mas não encontrei provas disso, para lá de suspeitas e evidência anedótica.
Além disso, outras coisas que sabemos que acontecem em animais, como o condicionamento (lembrar o cão de Pavlov), são consideradas usualmente como placebo. As respostas condicionadas podem ser variadas e interferir na avaliação de resultados. Lembrar que se queremos saber se um determinado procedimento ou tratamento funciona queremos eliminar tudo o que não seja efeito desse procedimento.
Existem alterações no comportamento por interacção com humanos (falar, fazer festas) e até respostas orgânicas a isso, como por exemplo no fluxo sanguíneo e batimento cardíaco. Isso foi mostrado em cães mas penso que se pode generalizar sem perigo para outros animais domésticos. E eventualmente pode aliviar ligeiramente os animais de sintomatologia mais subjectiva como a dor ou a náusea.
O tempo acrescentado que se passa com os animais em estudo, ou atenção extra num período de doença, só por si, pode ser importante e simular melhoras relativo ao período inicial.
Mas para lá destes aspectos, há problemas mais importantes, que só por si tornam estas questões quase secundárias para determinar porque precisamos controlar estudos médico-veterinários em animais com placebo. E essas têm a ver com quem avalia as melhoras, sejam médicos veterinário ou os donos. Quem vai medir e registar os resultados, finalmente, são as pessoas. E aí está um ponto critico bem conhecido, bem estudado, e com a maneira correcta de lidar bem descrita.
Como em todas as outras coisas, não podemos contar com uma percepção absolutamente fiel à realidade. A tendência para confirmação, de escolher os aspectos mais positivos e de não ter termo de comparação eficaz sem um controle placebo (onde tudo é repetido "tal qual" excepto o tratamento, para evitar atribuir ao tratamento um resultado que afinal era de outra coisa qualquer) são empecilhos nessa avaliação. Em toda a gente e sem falar em fraude (que também há mas vamos pressupor que não).
Por isso, quer com alfaces, minhocas, cães ou pessoas, tem de haver um controle com placebo, ocultação (isto é: nem dono ou paciente nem o investigador sabe quem está a fazer o placebo ou o tratamento), para além de ser preciso um grande numero de casos e dos grupos terem de ser randomizados (sorteados: garantir que não estamos a privilegiar o grupo do tratamento ao escolher os mais promissores ou vice versa).
Em conclusão, as razões pelas quais precisamos de controlar estudos em animais com placebo, começam por ser questões da natureza de "percepção vs realidade" nos donos e veterinários - e neste aspecto há uma semelhança com as razões que levam a que se tenham de se usar estes "truques" em estudos com humanos. Estudos que não sejam controlados com placebo, com ocultação e randomizados serão sempre estudos mais fracos mesmo se em grande numero. Todos os estudos precisam de replicação independente, e estes regra geral precisam de ser repetidos com as emendas referidas. Ou pelo menos, atribuir-lhes apenas o peso que têm como evidência, que é pouco, e não mais. Podem sugerir caminhos de investigação a percorrer, mas não são determinantes.
Este tema é importante também, porque existe muita coisa (sobretudo nas medicinas alternativas) que é proposta para pessoas com o argumento de que funciona em animais. E depois se vai ver e os estudos nos animais não têm controle com placebo nem ocultação, (já para não falar no numero de casos usados) com a justificação de que não há placebo em animais. Penso que o presente "post" informa bem os interessados dos problemas desta resposta.
Bibliografia recomendada:
http://www.sciencebasedmedicine.org/is-there-a-placebo-effect-for-animals/
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quarta-feira, 28 de agosto de 2013
quarta-feira, 5 de setembro de 2012
Fitas Kinesio vão aos jogos olimpicos. Mas funcionam?
As fitas kinésio (KT; tape = fita) foram distribuidas livremente pelos atletas nos Jogos Olimpicos de Pequim e nestes ultimos jogos já foram bastante usadas por procura direta. Estas fitas adesivas coloridas, inventados por um acupunctor e quiropratico japonês são alegadamente capazes de aliviar a dor, melhorar a performance, re-educar o sistema neuromuscular, prevenir lesões e melhorar a capacidade de regeneração e melhorar a circulação quando aplicada na parte pertinente do nosso corpo.
Ligaduras, talas e outros suportes físicos são usados com vários fins semelhantes na medicina normal e são racionalmente explicaveis, por isso podemos admitir alguma plausibilidade nas alegações numa primeira abordagem, desde que não se aleguem também grandes e rápidas melhoras para lá do esperado por outras ligaduras. O que soa um bocado a ser o caso mas até aqui fica o beneficio da dúvida. Ser pau para toda a obra e usar linguagem vaga como "re-educar o sistema neuromuscular" também é um bocado estranho...
A coisa começa a complicar mesmo quando nos explicam que têm "a mesma elasticidade da pele e assim não têm a desvantagem de um suporte rigido", que "levantam a pele microscopicamente e assim melhora a circulação linfatica" e que este "levantamento da pele leva a uma diminuição da inflamação nas areas afectadas". Aliás o criador diz mesmo que acredita que "muita da dor muscular e articular vem deste espaço entre a derme e a epiderme". E é neste contexto que são repetidas muitas vezes as mesmas vantagens e apresentado o produto como "um tratamento de fita adesiva reabilitante definitivo".
Ok, aqui estão a precisar realmente de algo que justifique estas afirmações todas. Cada um pode dizer o que quiser, e até acreditar, mas o importante é saber como é que se sabe. Que evidências há?
É a este propósito, feita também a afirmação de que foi estudado empiricamente durante anos para sustentar todas estas alegações, mas não se encontram esses resultados publicados nos sitios adequados para ser submetidos a peer-review. Na realidade não encontrei onde ler nenhum desses estudos do desenvolvimento das fitas. Mas fica claro que estamos perante algo que pretende ser novo no modo como atua e não apenas mais um tipo de ligadura elástica. Mas isso requer novas provas. E é um bocado chato que não facilitem o acesso aos estudos que fizeram para lá chegar.
Mas há um metaestudo recente (estudo dos estudos), indenpendente, publicado numa revista com peer-review, feito portanto já acerca das fitas kinesio que andam por aí no mercado.
O que diz? Diz isto:
Encontrados 97 estudos, apenas 10 correspondiam aos critérios de selecção. Resultados:
Efficacia para a dor: Trivial, sem relevancia clinica.
Amplitude de movimentos: Resultados inconsistentes - Melhora pequena em dois estudos, trivial noutros dois.
Força: Positivo na maioria dos casos, (alguns negativos apenas para determinados musculos). Também alguns efeitos particulares sobre os musculos foram observados e mas sem ser claro se eram positivos ou negativos.
Conclusão : Pouca evidencia para suportar o uso de KT em vez de qualquer outra fita elástica na prevenção de lesões desportivas. KT pode ter um pequeno papel benéfico em aumentar a força e melhorar a amplitude de movimentos mas são precisos mais estudos que confirmem estes achados. A quantidade de casos em estudo e o suporte pela evidencia anedotica para o KT pedem que se façam mais estudos experimentais bem desenhados (planeados), particularmente para os casos de lesões desportivas de modo que os praticantes possam saber se o KT é benéfico ou não para os atletas.
Traduzido daqui: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22124445; estudo publicado na Sports Medicine em Fevereiro de 2012.
Bem, é o que há. O que eu posso acrescentar? Não use estas fitas adesivas sem recorrer a um dianóstico médico convencional pois pode não ser o que precisa. Se o médico achar que uma fita elastica deste tipo de tensão é adequado parece-me que estas têm umas cores magnificas e vão dar muito sucesso na praia.
Ligaduras, talas e outros suportes físicos são usados com vários fins semelhantes na medicina normal e são racionalmente explicaveis, por isso podemos admitir alguma plausibilidade nas alegações numa primeira abordagem, desde que não se aleguem também grandes e rápidas melhoras para lá do esperado por outras ligaduras. O que soa um bocado a ser o caso mas até aqui fica o beneficio da dúvida. Ser pau para toda a obra e usar linguagem vaga como "re-educar o sistema neuromuscular" também é um bocado estranho...
A coisa começa a complicar mesmo quando nos explicam que têm "a mesma elasticidade da pele e assim não têm a desvantagem de um suporte rigido", que "levantam a pele microscopicamente e assim melhora a circulação linfatica" e que este "levantamento da pele leva a uma diminuição da inflamação nas areas afectadas". Aliás o criador diz mesmo que acredita que "muita da dor muscular e articular vem deste espaço entre a derme e a epiderme". E é neste contexto que são repetidas muitas vezes as mesmas vantagens e apresentado o produto como "um tratamento de fita adesiva reabilitante definitivo".
Ok, aqui estão a precisar realmente de algo que justifique estas afirmações todas. Cada um pode dizer o que quiser, e até acreditar, mas o importante é saber como é que se sabe. Que evidências há?
É a este propósito, feita também a afirmação de que foi estudado empiricamente durante anos para sustentar todas estas alegações, mas não se encontram esses resultados publicados nos sitios adequados para ser submetidos a peer-review. Na realidade não encontrei onde ler nenhum desses estudos do desenvolvimento das fitas. Mas fica claro que estamos perante algo que pretende ser novo no modo como atua e não apenas mais um tipo de ligadura elástica. Mas isso requer novas provas. E é um bocado chato que não facilitem o acesso aos estudos que fizeram para lá chegar.
Mas há um metaestudo recente (estudo dos estudos), indenpendente, publicado numa revista com peer-review, feito portanto já acerca das fitas kinesio que andam por aí no mercado.
O que diz? Diz isto:
Encontrados 97 estudos, apenas 10 correspondiam aos critérios de selecção. Resultados:
Efficacia para a dor: Trivial, sem relevancia clinica.
Amplitude de movimentos: Resultados inconsistentes - Melhora pequena em dois estudos, trivial noutros dois.
Força: Positivo na maioria dos casos, (alguns negativos apenas para determinados musculos). Também alguns efeitos particulares sobre os musculos foram observados e mas sem ser claro se eram positivos ou negativos.
Conclusão : Pouca evidencia para suportar o uso de KT em vez de qualquer outra fita elástica na prevenção de lesões desportivas. KT pode ter um pequeno papel benéfico em aumentar a força e melhorar a amplitude de movimentos mas são precisos mais estudos que confirmem estes achados. A quantidade de casos em estudo e o suporte pela evidencia anedotica para o KT pedem que se façam mais estudos experimentais bem desenhados (planeados), particularmente para os casos de lesões desportivas de modo que os praticantes possam saber se o KT é benéfico ou não para os atletas.
Traduzido daqui: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22124445; estudo publicado na Sports Medicine em Fevereiro de 2012.
Bem, é o que há. O que eu posso acrescentar? Não use estas fitas adesivas sem recorrer a um dianóstico médico convencional pois pode não ser o que precisa. Se o médico achar que uma fita elastica deste tipo de tensão é adequado parece-me que estas têm umas cores magnificas e vão dar muito sucesso na praia.
quinta-feira, 25 de agosto de 2011
A ilusão é melhor que a realidade? Basta acreditar para ser real? Mais confusões com o significado do placebo.
Este é um estudo muito interessante que mostra que o “placebo” é um efeito sobre a percepção e não sobre a doença, e que é preciso muito cuidado a avaliar os relatórios que as pessoas fazem sobre as suas próprias doenças.
É assim:
Foram testados no tratamento da asma, um inalador com albuterol (bronco-dilatador), uma acupunctura falsa “sham”, e ainda mais um placebo que era um inalador mas sem albuterol para libertar. A juntar a isto houve um grupo que não recebeu tratamento nenhum. Temos portanto em teste um principio activo, dois placebos e não fazer nada. O ensaio clinico está metodológicamente correcto e recorre a dupla ocultação, é randomizado, amostra válida, essas coisas. E em geral as conclusões também estão correctas. Mas os resultados primeiro para depois poder discutir as conclusões, ou melhor, o que tem sido feito elas.
Os resultados são que usando critérios objectivos, não dependentes de opinião de médicos ou pacientes, o único eficaz é o inalador com albuterol. Se usarmos a auto-avaliação dos doentes, tudo funciona de igual modo, excepto não fazer nada.
O albuterol ser o único eficaz em termos objectivos, com melhoras reais, está de acordo com as expectativas. E que as pessoas relatem melhoras com a acupunctura sham ou um inalador inerte também. É o efeito placebo. Sabemos por estudos anteriores que o efeito placebo não causa melhoras reais, quantificáveis objectivamente mas que leva as pessoas a terem uma percepção optimista sobre o seu estado de saúde. Este estudo é altamente consistente com isso. É alias um excelente exemplo de que os relatórios de melhoras por auto-avaliação não são de confiança. Não fazer nada, acaba por ser o que se espera, não se melhora nada.
A parte complicada e que está a servir para manipulações pelos defensores das medicinas alternativas é a de que o albuterol foi relatado pelos pacientes como tendo tanta eficácia como o placebo. Logo, sugerem, o efeito placebo é melhor que a coisa real (1). Non sequitur!
Na própria conclusão do artigo diz: "Placebo effects can be clinically meaningful and can rival the effects of active medication in patients with asthma. "
Mas embora o que nós sentimos seja importante, quer-me parecer que o mais importante é haver realmente melhoras - para além daquilo que nós achamos, já que estamos obviamente enganados. Convencer as pessoas que elas estão melhores é mais importante que elas estarem de facto melhores? A longo prazo e num contexto mais abrangente, as coisas não podem ser equivalentes. Os que conseguem ter pulmões mais funcionais, ainda que não se apercebam disso, deverão ter uma serie de outras vantagens funcionais relacionadas. E o desgaste no organismo deverá ser completamente diferente.
O que estes estudos mostram é que as pessoas podem ser iludidas no mapa que o cerebro faz do próprio corpo. Mas tirar proveito disso em detrimento de recorrer a tratamentos que actuam positivamente no corpo é errado. A melhor conclusão que podemos tirar daqui é que é importante atacar em todas as frentes e tirar proveito do efeito placebo ser um efeito da pessoa. Isto é, pode ser conseguido com tudo. Até com o que funciona realmente.
Fontes, referencias, origem, etc., encontra-se tudo aqui:
http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/dummy-medicine-dummy-doctors-and-a-dummy-degree-part-2-0-harvard-medical-school-and-the-curious-case-of-ted-kaptchuk-omd/
Directo para o artigo cientfico:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1103319
(1) "However, even though objective physiological measures (e.g., FEV1) are important, other outcomes such as emergency room visits and quality-of-life metrics may be more clinically relevant to patients and physicians." Citado do artigo na Science Based Medicine.
É assim:
Foram testados no tratamento da asma, um inalador com albuterol (bronco-dilatador), uma acupunctura falsa “sham”, e ainda mais um placebo que era um inalador mas sem albuterol para libertar. A juntar a isto houve um grupo que não recebeu tratamento nenhum. Temos portanto em teste um principio activo, dois placebos e não fazer nada. O ensaio clinico está metodológicamente correcto e recorre a dupla ocultação, é randomizado, amostra válida, essas coisas. E em geral as conclusões também estão correctas. Mas os resultados primeiro para depois poder discutir as conclusões, ou melhor, o que tem sido feito elas.
Os resultados são que usando critérios objectivos, não dependentes de opinião de médicos ou pacientes, o único eficaz é o inalador com albuterol. Se usarmos a auto-avaliação dos doentes, tudo funciona de igual modo, excepto não fazer nada.
O albuterol ser o único eficaz em termos objectivos, com melhoras reais, está de acordo com as expectativas. E que as pessoas relatem melhoras com a acupunctura sham ou um inalador inerte também. É o efeito placebo. Sabemos por estudos anteriores que o efeito placebo não causa melhoras reais, quantificáveis objectivamente mas que leva as pessoas a terem uma percepção optimista sobre o seu estado de saúde. Este estudo é altamente consistente com isso. É alias um excelente exemplo de que os relatórios de melhoras por auto-avaliação não são de confiança. Não fazer nada, acaba por ser o que se espera, não se melhora nada.
A parte complicada e que está a servir para manipulações pelos defensores das medicinas alternativas é a de que o albuterol foi relatado pelos pacientes como tendo tanta eficácia como o placebo. Logo, sugerem, o efeito placebo é melhor que a coisa real (1). Non sequitur!
Na própria conclusão do artigo diz: "Placebo effects can be clinically meaningful and can rival the effects of active medication in patients with asthma. "
Mas embora o que nós sentimos seja importante, quer-me parecer que o mais importante é haver realmente melhoras - para além daquilo que nós achamos, já que estamos obviamente enganados. Convencer as pessoas que elas estão melhores é mais importante que elas estarem de facto melhores? A longo prazo e num contexto mais abrangente, as coisas não podem ser equivalentes. Os que conseguem ter pulmões mais funcionais, ainda que não se apercebam disso, deverão ter uma serie de outras vantagens funcionais relacionadas. E o desgaste no organismo deverá ser completamente diferente.
O que estes estudos mostram é que as pessoas podem ser iludidas no mapa que o cerebro faz do próprio corpo. Mas tirar proveito disso em detrimento de recorrer a tratamentos que actuam positivamente no corpo é errado. A melhor conclusão que podemos tirar daqui é que é importante atacar em todas as frentes e tirar proveito do efeito placebo ser um efeito da pessoa. Isto é, pode ser conseguido com tudo. Até com o que funciona realmente.
Fontes, referencias, origem, etc., encontra-se tudo aqui:
http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/dummy-medicine-dummy-doctors-and-a-dummy-degree-part-2-0-harvard-medical-school-and-the-curious-case-of-ted-kaptchuk-omd/
Directo para o artigo cientfico:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1103319
(1) "However, even though objective physiological measures (e.g., FEV1) are important, other outcomes such as emergency room visits and quality-of-life metrics may be more clinically relevant to patients and physicians." Citado do artigo na Science Based Medicine.
quinta-feira, 14 de abril de 2011
Vinho mais caro é indistiguivel do mais barato em prova cega.
O psicólogo Richard Wiseman aproveitou o Festival de Ciência de Edimburgo, (uma coisa que nós cá fazemos todos os dias, como o Festival de Ciência da Charneca da Caparica, Festival de Ciência de Alfama, etc) para por os visitantes a fazer provas cegas de vinho.
Já sabíamos que os "experts" do vinho não eram capazes de distinguir vinhos franceses de vinhos da Califórnia em provas cegas (1). Mas poderiam, como foi dito, dizer que a razão é que os vinhos californianos são também muito bons. Pode ser. Mas começo a achar que há outra explicação.
De entre o publico normal, e com uma discrepância grande entre o preço dos vinhos em teste, a taxa de sucesso para identificar vinho caros rondou os 50%. Ou seja é a que é esperada se a coisa for feita ao acaso.
Portanto, ou os vinhos mais caros usados no teste não são melhores de facto e o autor do estudo logo teve o azar de escolher vinhos que embora muito mais caros afinal eram mistelas como as outras, ou a chamada "qualidade" do vinho é apenas ilusão. Crença. Placebo. Como quiserem.
Uma coisa é certa. O preço não é um indicador fiável da qualidade para o consumidor normal. Se bem que para os experts as coisas também não estejam muito brilhantes, como disse acima.
Em resumo, parece-me que há razões para crer que o melhor vinho é o nacional e do mais baratinho, ja que acredito que o nosso baratinho é tão como como qualquer outro baratinho ( que se confunde com os caros). Ou seja, desde que não seja uma "zurrapa" completa, é tão bom como qualquer outro.
Nota: Eu não bebo. Não faço ideia do que é um vinho "encorpado" ou "florado". Mas quer-me parecer que o resto do mundo também não. Tirem-lhes os rotulos e ninguém dá pela diferença.
Via Guardian: http://www.guardianbookshop.co.uk/BerteShopWeb/viewProduct.do?ISBN=9780713997910
(1)http://en.wikipedia.org/wiki/Judgment_of_Paris_(wine)
Já sabíamos que os "experts" do vinho não eram capazes de distinguir vinhos franceses de vinhos da Califórnia em provas cegas (1). Mas poderiam, como foi dito, dizer que a razão é que os vinhos californianos são também muito bons. Pode ser. Mas começo a achar que há outra explicação.
De entre o publico normal, e com uma discrepância grande entre o preço dos vinhos em teste, a taxa de sucesso para identificar vinho caros rondou os 50%. Ou seja é a que é esperada se a coisa for feita ao acaso.
Portanto, ou os vinhos mais caros usados no teste não são melhores de facto e o autor do estudo logo teve o azar de escolher vinhos que embora muito mais caros afinal eram mistelas como as outras, ou a chamada "qualidade" do vinho é apenas ilusão. Crença. Placebo. Como quiserem.
Uma coisa é certa. O preço não é um indicador fiável da qualidade para o consumidor normal. Se bem que para os experts as coisas também não estejam muito brilhantes, como disse acima.
Em resumo, parece-me que há razões para crer que o melhor vinho é o nacional e do mais baratinho, ja que acredito que o nosso baratinho é tão como como qualquer outro baratinho ( que se confunde com os caros). Ou seja, desde que não seja uma "zurrapa" completa, é tão bom como qualquer outro.
Nota: Eu não bebo. Não faço ideia do que é um vinho "encorpado" ou "florado". Mas quer-me parecer que o resto do mundo também não. Tirem-lhes os rotulos e ninguém dá pela diferença.
Via Guardian: http://www.guardianbookshop.co.uk/BerteShopWeb/viewProduct.do?ISBN=9780713997910
(1)http://en.wikipedia.org/wiki/Judgment_of_Paris_(wine)
quarta-feira, 16 de março de 2011
Ser apenas placebo é pouco. Muito pouco.
O efeito placebo é mais um efeito de percepção do que fisiólogico.
É um efeito da crença e não do tratamento.
É para aí que as evidências apontam cada vez com mais certeza.
Abaixo segue a ligação para uma Cochrane review que conclui não haver efeitos clinicos significativos atribuiveis ao placebo.
http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD003974/frame.html
A ler. No fim tem uma versão para leigos, se bem que em lingua inglesa.
É um efeito da crença e não do tratamento.
É para aí que as evidências apontam cada vez com mais certeza.
Abaixo segue a ligação para uma Cochrane review que conclui não haver efeitos clinicos significativos atribuiveis ao placebo.
http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD003974/frame.html
A ler. No fim tem uma versão para leigos, se bem que em lingua inglesa.
segunda-feira, 10 de janeiro de 2011
Como fazer o seu próprio placebo:
Para enfrentar a crise, o "Crónica da Ciência" vai mostrar-lhe como pode evitar gastar um dinheirão em pulseiras de equilibrio, acupunctura, auto-hemoterapia e outras medicinas alternativas que funcionam por efeito placebo.
Vou ensinar-lhe a fazer o seu próprio placebo. SIM - VOCÊ TAMBÉM PODE! Use este poder que lhe dou.
É muito simples.
Primeiro, arranje um frasco com tampa, até pode ser daqueles do café solúvel (depois de lavado).
Segundo, imprima a imagem deste post numa impressora de qualidade (mais embaixo). Use papel premium e todas as definições de impressão que gastem mais tinta.
Terceiro, recorte o rótulo. Este passo é muito importante. Se se enganar imprima outro rótulo e tente de novo. Tem de ficar perfeito. Depois, pegue no frasco e cole-lhe o rótulo da imagem que aqui deixo. Encha de agua.
Quarto: Repita alto - "Isto é para (problema em causa) e vai me tratar". Se se enganou repita outra vez. Ponha a tampa.
Quinto: siga as instruções do rótulo.
E AGORA A LISTA DE TESTEMUNHOS ANEDÓTICOS TÍPICOS DESTAS COISAS:
Maria Jaquina (Física de foguetes): "Desde que faço o meu próprio placebo deixei de ter queda de dentes. Desde que o comecei a tomar o mês passado ainda não me caiu nenhum."
Alberto Figuera (Neurocirurgião): "Gastei uma fortuna em pulseiras mágicas para não cair na cirurgia, e agora de graça resolvi o meu problema. Já não causo paralisia a nenhum paciente ha uma semana. O placebo caseiro é o melhor!".
Maria Topolina (cabeleireira): "Eu tinha uma mau olhado em cima e desde que faço o meu próprio placebo tudo me corre bem. Estou muito feliz e toda a minha familia também".
Milhares de pessoas em todo o mundo já conheciam este segredo milenar. Junte-se a eles.
PS: Isto é tudo a gozar, ok? É que se bem que o efeito placebo seja real e tudo tem efeito placebo conforme se acredite ou não, o que é importante é que faça mais que o placebo. Precisamente porque placebos há muitos. Príncipios activos eficazes é que não.
Vou ensinar-lhe a fazer o seu próprio placebo. SIM - VOCÊ TAMBÉM PODE! Use este poder que lhe dou.
É muito simples.
Primeiro, arranje um frasco com tampa, até pode ser daqueles do café solúvel (depois de lavado).
Segundo, imprima a imagem deste post numa impressora de qualidade (mais embaixo). Use papel premium e todas as definições de impressão que gastem mais tinta.
Terceiro, recorte o rótulo. Este passo é muito importante. Se se enganar imprima outro rótulo e tente de novo. Tem de ficar perfeito. Depois, pegue no frasco e cole-lhe o rótulo da imagem que aqui deixo. Encha de agua.
Quarto: Repita alto - "Isto é para (problema em causa) e vai me tratar". Se se enganou repita outra vez. Ponha a tampa.
Quinto: siga as instruções do rótulo.
E AGORA A LISTA DE TESTEMUNHOS ANEDÓTICOS TÍPICOS DESTAS COISAS:
Maria Jaquina (Física de foguetes): "Desde que faço o meu próprio placebo deixei de ter queda de dentes. Desde que o comecei a tomar o mês passado ainda não me caiu nenhum."
Alberto Figuera (Neurocirurgião): "Gastei uma fortuna em pulseiras mágicas para não cair na cirurgia, e agora de graça resolvi o meu problema. Já não causo paralisia a nenhum paciente ha uma semana. O placebo caseiro é o melhor!".
Maria Topolina (cabeleireira): "Eu tinha uma mau olhado em cima e desde que faço o meu próprio placebo tudo me corre bem. Estou muito feliz e toda a minha familia também".
Milhares de pessoas em todo o mundo já conheciam este segredo milenar. Junte-se a eles.
PS: Isto é tudo a gozar, ok? É que se bem que o efeito placebo seja real e tudo tem efeito placebo conforme se acredite ou não, o que é importante é que faça mais que o placebo. Precisamente porque placebos há muitos. Príncipios activos eficazes é que não.
quarta-feira, 6 de outubro de 2010
Acupunctura é placebo, o que conta é a crença no tratamento.
Já foi publicado em Abril deste ano mas mais vale tarde do que nunca. Um estudo na "Arthritis Care & Research" que põe a acupunctura em contraste com a "sham" (falsa - agulhas espantalho, pontos à sorte) acupunctura, além de um grupo a que não se fez nada, conclui que a falsa e a verdadeira têm o mesmo efeito.
Isto é o padrão cientifico para dizer que um tratamento não funciona. Quer dizer que o efeito terapêutico deve ser atribuído a outras causas que não sejam o objecto de estudo. Neste caso, como ambas as acupuncturas tiveram o mesmo efeito, mas foram superiores a não fazer nada, concluímos inequivocamente que estamos perante o efeito placebo. Mas esse efeito, é um efeito da crença e não do medicamento. Está presente em qualquer medicamento a que se consiga ligar a confiança do paciente.
E numa abordagem muito interessante, neste estudo ainda se decidiu testar essa variável, tentando isola-la da seguinte forma: Dentro dos grupos sujeitos a acupunctura, separaram-se três subgrupos a quem foram dadas expectativas diferentes. Um a que não era dado uma grande confiança no tratamento, outro que era dada confiança ligeira e outro a que se dizia que se esperavam grandes melhoras. Os resultados foram os esperados. O grupo com as melhores expectativas e mais confiante relatou melhores resultados. E o segundo mais confiante em segundo lugar O que confirma que a variável em causa na acupunctura é o efeito placebo.
Este estudo tem uma dupla conclusão. Uma é de que a acupunctura isolada não é um tratamento real. É treta. A outra é de que devemos ter todo o cuidado em conseguir investir o paciente de confiança. Como eu sou alérgico à treta, proponho que não devamos mentir ao paciente. Nem para seu bem. Mas como o efeito do placebo pode estar associado também aos medicamentos que têm de facto eficácia por si só, e a meios comprovados cientificamente, eu penso que se deve ter atenção a coisas que tradicionalmente o meio médico negligência. Todo o aparato à volta conta.
Este estudo, a par com outros que se vão acumulando, mostra que os sistemas de saúde devem ter uma recepção cuidadosa dos pacientes e os médicos e enfermeiros preparados para fazer um certo "counching". Sem querer por a responsabilidade especificamente em cima de ninguém, atrevo-me a dizer que isto até podia revestir de uma nova importância à profissão dos enfermeiros. Uma que eles sempre tiveram, mas que agora tem justificação cientifica e podia ser cientificamente estudada. De modo a proporcionar serviços de saúde exemplares.
Para terminar queria acrescentar duas coisas:
Este estudo foi sobre a dor. Era uma área onde a acupunctura ainda tinha alguma credibilidade. Não se sabia porquê mas havia resultados. Agora com a técnica que permite fazer uma acupunctura a fingir, resultando na eliminação de variáveis inespecificas (placebos), podemos ver o que esta realmente a funcionar. Não é a acupunctura. É o pensamento positivo (e no caso de alguns acupunctores o Ben-u-ron, pelo sim, pelo não).
Outra é que neste teste foi usada electro-estimulação nervosa que se sabe ja há muito tempo reduzir a percepção da dor. Isto é, ligaram as agulhas à electricidade. Não devia ter sido confundido com acupunctura tradicional chinesa, embora isso aconteça com frequência, pois é um meio de aumentar a resposta terapêutica face a grupos em que não se faz nada e tem eficácia comprovada ja ha muito tempo. Neste estudo a acupunctura falsa recebeu intensidades menores de corrente (segundo o S. Novella, pois no abstract não diz nada!) e não houve diferença. Podiam no entanto ter evitado mais esta variavel no estudo. No entanto o estudo foi desenhado para estudar o papel do efeito placebo na acupunctura e isso acho que faz eficazmente uma vez que sabemos que a electro-estimulação não reduz qualquer tratamento que existisse na acupunctura mas sim pelo contrário.
Notas:
Via "Neurologica" do Steven Novella - http://theness.com/neurologicablog/?p=2233
Ligação para o abstract:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.20225/abstract
Isto é o padrão cientifico para dizer que um tratamento não funciona. Quer dizer que o efeito terapêutico deve ser atribuído a outras causas que não sejam o objecto de estudo. Neste caso, como ambas as acupuncturas tiveram o mesmo efeito, mas foram superiores a não fazer nada, concluímos inequivocamente que estamos perante o efeito placebo. Mas esse efeito, é um efeito da crença e não do medicamento. Está presente em qualquer medicamento a que se consiga ligar a confiança do paciente.
E numa abordagem muito interessante, neste estudo ainda se decidiu testar essa variável, tentando isola-la da seguinte forma: Dentro dos grupos sujeitos a acupunctura, separaram-se três subgrupos a quem foram dadas expectativas diferentes. Um a que não era dado uma grande confiança no tratamento, outro que era dada confiança ligeira e outro a que se dizia que se esperavam grandes melhoras. Os resultados foram os esperados. O grupo com as melhores expectativas e mais confiante relatou melhores resultados. E o segundo mais confiante em segundo lugar O que confirma que a variável em causa na acupunctura é o efeito placebo.
Este estudo tem uma dupla conclusão. Uma é de que a acupunctura isolada não é um tratamento real. É treta. A outra é de que devemos ter todo o cuidado em conseguir investir o paciente de confiança. Como eu sou alérgico à treta, proponho que não devamos mentir ao paciente. Nem para seu bem. Mas como o efeito do placebo pode estar associado também aos medicamentos que têm de facto eficácia por si só, e a meios comprovados cientificamente, eu penso que se deve ter atenção a coisas que tradicionalmente o meio médico negligência. Todo o aparato à volta conta.
Este estudo, a par com outros que se vão acumulando, mostra que os sistemas de saúde devem ter uma recepção cuidadosa dos pacientes e os médicos e enfermeiros preparados para fazer um certo "counching". Sem querer por a responsabilidade especificamente em cima de ninguém, atrevo-me a dizer que isto até podia revestir de uma nova importância à profissão dos enfermeiros. Uma que eles sempre tiveram, mas que agora tem justificação cientifica e podia ser cientificamente estudada. De modo a proporcionar serviços de saúde exemplares.
Para terminar queria acrescentar duas coisas:
Este estudo foi sobre a dor. Era uma área onde a acupunctura ainda tinha alguma credibilidade. Não se sabia porquê mas havia resultados. Agora com a técnica que permite fazer uma acupunctura a fingir, resultando na eliminação de variáveis inespecificas (placebos), podemos ver o que esta realmente a funcionar. Não é a acupunctura. É o pensamento positivo (e no caso de alguns acupunctores o Ben-u-ron, pelo sim, pelo não).
Outra é que neste teste foi usada electro-estimulação nervosa que se sabe ja há muito tempo reduzir a percepção da dor. Isto é, ligaram as agulhas à electricidade. Não devia ter sido confundido com acupunctura tradicional chinesa, embora isso aconteça com frequência, pois é um meio de aumentar a resposta terapêutica face a grupos em que não se faz nada e tem eficácia comprovada ja ha muito tempo. Neste estudo a acupunctura falsa recebeu intensidades menores de corrente (segundo o S. Novella, pois no abstract não diz nada!) e não houve diferença. Podiam no entanto ter evitado mais esta variavel no estudo. No entanto o estudo foi desenhado para estudar o papel do efeito placebo na acupunctura e isso acho que faz eficazmente uma vez que sabemos que a electro-estimulação não reduz qualquer tratamento que existisse na acupunctura mas sim pelo contrário.
Notas:
Via "Neurologica" do Steven Novella - http://theness.com/neurologicablog/?p=2233
Ligação para o abstract:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.20225/abstract
terça-feira, 23 de junho de 2009
Considerações sobre o efeito placebo.
O efeito placebo, no sentido mais geral, não corresponde a um efeito ou a uma causa. Se for definido como as melhoras observadas no paciente após administração de uma substancia inerte, temos logo incluídos no efeito placebo questões como:
- evolução natural do curso da doença
- alterações na percepção da doença pela parte do paciente (o que leva a relatar melhoras)
- erros de medição ou de diagnóstico
- factores psicológicos
- complicações com outras doenças.
Voltando atrás um bocadinho. Decidi escrever este post, porque existe o argumento por "médicos alternativos", que a sua terapêutica funciona com o efeito placebo. Adicionalmente há muita gente que considera que o efeito placebo é um efeito biológico tipo "mente sobre o corpo". Mas evidências clínicas ou biológicas inequivocas de tal efeito são fracas.
Em medicina ciêntifica, compara-se o tratamento com o placebo, que é uma substancia inerte. Se o placebo tem melhor ou igual efeito, a conclusão é de que o novo tratamento não funciona. Não de que o placebo funciona.
Porquê? Porque no estado actual da ciência, quando descontamos os erros de diagnóstico, as alterações da percepção do paciente (sobretudo por condicionamento e expectativa), e as variações normais do curso natural da doença, a verdade é que sobram apenas vestígios do efeito placebo que possam ser atribuidos a factores psicologicos.
E destes factores psicológicos, provas da sua pertinencia, são apenas encontradas em doenças com uma componente psicosomática elevada, em que nós deveriamos pensar provavelmente onde está realmente a origem do problema quando possivel (causas do stress ou baixo estado de espirito).
A hipertensão, por exemplo. Uma pessoa só por estar a ser tratada, se confiar no tratamento, vai sentir-se mais calma e isso vai ter um impacto em medições físicas (nunca bioquímicas). Outras doenças ou condições que aparecem neste grupo são a asma, as depressões, as condições que causam dor (e aqui surpreendentemente, por exemplo a hipertrofia da prostata).
Em estudos em que o paciente não sabe se esta a tomar placebo ou o tratamento (isto é, sabe que o que está a tomar pode ser apenas placebo), o efeito placebo quase desaparece em virtude da duvida - só o tratamento funciona mesmo. Em um estudo em que se comparou placebo com não tratamento, o resultado foi que não havia diferença. Em estudos em que a avaliação de melhoras é feita por um observador externo que não sabe quem esta a tomar placebo este efeito também cai notoriamente. Em um numero brutal de doenças todo o efeito placebo é atribuido às outras causas que não a psicologica ou neuromediada (variação normal da doença, melhora de problemas concomitantes (incluindo stress), erros de diagnóstico, e alterações na percepção. Por exemplo não há efeito placebo no crescimento de celulas cancerosas, na replicação bacteriana, etc...
Mas por exemplo a dor é um sintoma que é muito ligado ao efeito placebo. Porque? Porque não existe um instrumento capaz de medir a dor. É sempre por relato do paciente. E este declara melhoras muito conforme as suas expectativas e estado de espirito ( e é no estado de espirito que o placebo pode actuar).
Existe ainda muita coisa que não se sabe, mas defender que o efeito placebo trata ou pode ser a base de uma pratica terapêutica é um abuso. Nem que seja porque é incontrolável, inespecífico e que existe também nos medicamentos normais. Que além de terem o efeito biológico, ainda tem o psicológico, seja porque neuromediadores este funcione (se funciona).
Um bom placebo para mim, são umas boas férias.
quarta-feira, 1 de outubro de 2008
Medicinas Alternativas e as outras.
O problema do doente é haver demasiada escolha e demasiada gente a dizer o que decidir.
Existem actualmente várias práticas com objectivos terapêuticos que se apresentam no mercado como sendo a solução certa para o tratamento e cura dos mais diversos quadros clínicos. Claro que a última palavra sobre a realidade de tantas afirmações diferentes cabe à natureza.
Experimentar e ver o que acontece é como perguntar directamente ao corpo o que é verdade e o que não é. Mas devido à complexidade do organismo, uma relação de causalidade, ao contrário do que o senso comum pode indicar, é difícil de estabelecer. Relatos individuais, mesmo bem documentados, não têm qualquer valor preditivo. Porquê? Por várias razões; por exemplo, a patologia em questão pode ter seguido apenas o seu curso normal e uma eventual melhoria ser erradamente atribuída a um determinado remédio. Isto porque uma boa parte das doenças são, felizmente, auto-limitantes, isto é, passam sozinhas. Ou imaginemos, pelo contrário, que o doente até piorou. Podia ser simplesmente alérgico ao remédio, um caso individual, e afastar do mercado um princípio activo promissor. Não só os efeitos secundários como a resposta terapêutica têm uma variação individual que requer atenção. Não é sempre tudo ou nada. E depois, temos sempre de ter em conta o efeito placebo.
Com o placebo é feita a tentativa de imitar o acto terapêutico em tudo. Em tudo, excepto no factor que queremos saber se faz diferença ou não. Por exemplo, comprimidos só feitos de excipiente. Chama-se estudo cego se o paciente não sabe que o que está a tomar é só placebo e duplamente cego, se nem o terapeuta sabe se o que está a dar ao doente tem princípio activo ou não. Resumindo, este tipo de estudos requer uma amostra estatística elevada, ou seja, muita gente, controle com placebo, e claro, documentação rigorosa de tudo. É por isso dispendioso e demorado, já para não dizer que são precisos muitos estudos para avaliar toda uma nova área, por várias razões. É de esperar que alguns estudos se mostrem divergentes nas conclusões, mesmo se não têm falhas de rigor, concepção ou credibilidade. Depois, alguns estudos vão ter mesmo falhas de rigor, concepção e credibilidade (actualmente é feita uma pesquisa aos interesses pessoais dos autores). Passa-se finalmente, por estas razões, aos meta-estudos, que são estudos baseados em outros estudos. Por tudo isto já vemos que fazer perguntas à natureza nesta matéria é complicado. É complicado perguntar e exigente compreender a resposta. Mas está a ser feito.
Entretanto o problema do doente, que consiste em querer o melhor para a sua saúde e não saber como escolher, persiste. Qual a conclusão a que chegam a maior parte dos ensaios (que respeitam as características explicadas acima e publicadas em revistas com "peer-review")? Em que sentido apontam? Pode e deve pesquisar os resultados destes estudos; claro que vai ler algumas afirmações contraditórias, mas a informação vai crescendo de dia para dia e sendo cada vez mais precisa. Mas também se pode queixar que não está acessível aos doentes (artigos que são pagos e restritos a determinadas profissões); que não estão escritos de forma acessível (destinam-se ao meio Médico-Farmacêutico); que demora muito tempo pesquisar (são já uma grande quantidade deles). Por isso o doente (ou potencial doente), não podendo ler todos os artigos, vai ter de ter um olhar crítico sobre tudo o que realmente leu, sejam artigos escritos por uma personalidade famosa no jornal ou de um anónimo na internet. Porque se estiver doente, e tiver de ser tratado, pode ter de tomar uma decisão e ir a algum lado. A minha opinião: pesquisa e sentido crítico.
Existem então alguns pontos fulcrais que vale a pena mencionar. Coloquei sob a forma de 5 perguntas, os aspectos mais pertinentes, que apenas servem para aguçar o espírito crítico, concretamente:
1 – É uma prática regulada?
2 – Necessita da existência de novas entidades para explicar como funciona?
3 – Utiliza conceitos que só existem dentro do seu próprio sistema de teorias?
4 - Baseia a sua afirmação de eficácia em testemunhos individuais ou em testes controlados com amostras estatisticamente validas?
5 – Existem dados sobre o risco que pode representar para si submeter-se à sua prática? O que dizem?
2 – Necessita da existência de novas entidades para explicar como funciona?
3 – Utiliza conceitos que só existem dentro do seu próprio sistema de teorias?
4 - Baseia a sua afirmação de eficácia em testemunhos individuais ou em testes controlados com amostras estatisticamente validas?
5 – Existem dados sobre o risco que pode representar para si submeter-se à sua prática? O que dizem?
A razão de ser de cada uma destas perguntas:
1 –Existe uma entidade reguladora ou cada um faz como bem entende? Em existindo é um sinal de coerência interna e de segurança. Uma Ordem ou associação do género, regula o que é a boa prática e impede que qualquer pessoa se auto-proclame competente ou especialista nesse ramo. É também uma organização a quem se pode queixar se alguma coisa correr mal.
2 – É a aplicação da Lei da Parcimónia ou Princípio de Occam. As entidades não devem ser multiplicadas para além do necessário. Ou parafraseando, não deve ser preciso usar uma nova entidade ou pressuposto, para o que puder ser explicado sem ele. (exemplo de entidades: as células, Ki; miasmas, etc.)
3 – É uma variante da aplicação do princípio anterior. Mas agora estou a referir-me à explicação de como funciona, ao mecanismo proposto de actuação no organismo e da explicação de como o organismo funciona. Não me estou a referir tanto a entidades mas sim a leis ou princípios de funcionamento. A maior parte das medicinas (se não mesmo todas) propõe uma explicação para o seu modo de funcionamento. Que integração é possível fazer dessas teorias específicas num quadro mais abrangente? É possível encaixa-la num “puzzle” racional de tudo o que se conhece, ou por outro lado pressupõe mecanismos só existentes nessa teoria específica ? (Exemplos: Memória da água; energias inteligentes, ciclo da ureia)
4 – A razão de ser desta pergunta já foi referida, é incontornável. Mas há mais uma coisa que quero acrescentar. Os ensaios estão a ser feitos antes da declaração de eficácia ou a declaração de eficácia foi feita antes de haver estudos?
5 – Creio que a importância desta questão não precisa explicação. Agora, essa informação existe? É rigorosa e detalhada? Diversas fontes convergem na mesma informação e é fácil constatá-lo? Existem mecanismos de registo e processamento dessa informação (efeitos adversos, complicações) sempre a funcionar?
1 –Existe uma entidade reguladora ou cada um faz como bem entende? Em existindo é um sinal de coerência interna e de segurança. Uma Ordem ou associação do género, regula o que é a boa prática e impede que qualquer pessoa se auto-proclame competente ou especialista nesse ramo. É também uma organização a quem se pode queixar se alguma coisa correr mal.
2 – É a aplicação da Lei da Parcimónia ou Princípio de Occam. As entidades não devem ser multiplicadas para além do necessário. Ou parafraseando, não deve ser preciso usar uma nova entidade ou pressuposto, para o que puder ser explicado sem ele. (exemplo de entidades: as células, Ki; miasmas, etc.)
3 – É uma variante da aplicação do princípio anterior. Mas agora estou a referir-me à explicação de como funciona, ao mecanismo proposto de actuação no organismo e da explicação de como o organismo funciona. Não me estou a referir tanto a entidades mas sim a leis ou princípios de funcionamento. A maior parte das medicinas (se não mesmo todas) propõe uma explicação para o seu modo de funcionamento. Que integração é possível fazer dessas teorias específicas num quadro mais abrangente? É possível encaixa-la num “puzzle” racional de tudo o que se conhece, ou por outro lado pressupõe mecanismos só existentes nessa teoria específica ? (Exemplos: Memória da água; energias inteligentes, ciclo da ureia)
4 – A razão de ser desta pergunta já foi referida, é incontornável. Mas há mais uma coisa que quero acrescentar. Os ensaios estão a ser feitos antes da declaração de eficácia ou a declaração de eficácia foi feita antes de haver estudos?
5 – Creio que a importância desta questão não precisa explicação. Agora, essa informação existe? É rigorosa e detalhada? Diversas fontes convergem na mesma informação e é fácil constatá-lo? Existem mecanismos de registo e processamento dessa informação (efeitos adversos, complicações) sempre a funcionar?
Leitura sugerida:
Sobre acupunctura:
Sobre Quiropratica:
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