Efeitos adversos e secundários.

É preciso ter cuidado para não atribuir a um medicamento ou vacina tudo o que foi registado como acontecendo a seguir à sua administração. 

Nem todo o acontecimento B que se segue a A é consequência de A. Esta falácia do pensamento humano chama-se "post hoc ergo proter hoc".

Isto porque existem publicados na Internet registos de farmacovigilância que estão sendo assim interpretados. 

Desta maneira, problemas frequentes como constipações, otites e outras mazelas estão a aparecer também com alguma frequência nessas listas. O mesmo se passa para outras doenças mais graves mas também frequentes. 

Em relação aos registos menos frequentes o cuidado não deve ser menor. Se aconteceu algo extraordinário após toma de um medicamento, mas também aconteceu apenas numa percentagem muito baixa, por exemplo, aí na casa do 1 para um milhão, não é razão para ter menos cuidado a atribuir relação de causa-efeito. 

É preciso, para considerar uma relação de causalidade, haver um aumento de frequência face a um controlo e ou um mecanismo plausível  .

Se não daqui a pouco estamos a considerar outros acontecimentos frequentes como efeito secundário, como por exemplo considerar os acidentes de automóvel culpa da vacinação. 

Por exemplo, a maioria das vacinas não tem efeitos indesejados na maioria das vezes. Os problemas mais comuns são períodos febris (responsivos a antipiréticos), inchaços e comichões. E mesmo assim são pouco frequentes - ver mais aqui. Raramente, podem ter reacções muito graves e o choque anafilático que ocorre em cerca de 1 em 1 milhão é normalmente a reacção adversa mais grave com que temos de contar se falarmos das vacinas de um modo geral. Mas é tratável e não deixa sequelas. Mas é a razão pela qual a vacina deve ser dada por quem sabe e onde há meios para responder a essas situações. Como quase todos nós fomos vacinados, se decidirmos ver o qeu aconteceu a cada um depois da vacina sem ter em conta a plausibilidade ou o aumento de frequência, vamos ter resultados bizarros como consequência das vacinas, tal como os propostos acima, já que acidentes de viação são muito frequentes.

Outra coisa que vale a pena alertar a este respeito é acerca de um site novo que lista os dados de farmacologia de todos os medicamentos e apresenta o resultado em percentagem em relação às notificações. Isto é, a percentagem de cada problema é em relação ao total de notificações, pelo que a soma dá mas de 100% de problemas para cada medicamento já que as notificações normalmente não incluem um só sintoma. Pegar nessas listas sem ter isso em mente ainda é pior que nas antigas onde era tudo registado quer fizesse sentido quer não. É que nestas é tudo registado, mas acrescentam uma percentagem que parece que é a probabilidade de cada um de vir a ter aquele sintoma. Vale a pena ter isso em atenção já que também existe esta modalidade.

Para finalizar e voltando às vacinas. É errado considerar o risco do vacinado igual ao do não vacinado. Isto parece óbvio, mas andam para aí pessoas que pegam nos números de risco de uma população vacinada, e usam como argumento para dizerem que não se vacinam porque o risco é baixo. Já para não falar que um dos objectivos da vacinação é a "imunidade de rebanho". E sim, somos o rebanho. Existe um limiar abaixo do qual não devemos descer para que continuemos todos protegidos e com prevalências baixíssimas.

Porque precisamos de testes duplamente cegos, controlados com placebo, com muitos casos e aleatórios.

A versão curta.

Os defensores das medicinas alternativas parecem não compreender porque esse tipo de testes é imprescindível para avaliar eficácia. A apresentação de testemunhos individuais, sem diagnósticos ou descrição rigorosa dos casos juntamente com definições que apareçam num ou noutro manual justificam escrever sobre este tema mais uma vez.

Vou tentar ser o mais sucinto possível. É preciso abordar o problema em 2 fases. Uma referente às características das doenças e pessoas e a outra a explicar onde isso encaixa na metodologia.

1 – A maioria das doenças que sofremos durante a vida são auto limitantes. Isto é, passam sozinhas a maioria das vezes. Faça-se o que se fizer, elas acabam por desaparecer.

Por isso a experiência pessoal não conta. Mesmo que seja verdadeira e acreditemos nela. Pode não ter sido efeito do tratamento mas sim da natureza. A nossa tendência para partir logo para uma relação causa efeito é uma falácia. E por isso são precisos muitos casos e comparação com placebo. Para ver se houve diferença para os que não fizeram nada. É como o provérbio de “um mês a chá de limão cura a constipação”. Claro que cura. Mesmo que se não tomar vai passar na mesma.

2- A maioria das doenças que não passam sozinhas, as doenças crónicas, têm oscilações na gravidade dos sintomas. Num mesmo individuo vão variar de uma maneira pouco previsível ao longo do tempo.

Temos então de saber que as melhoras no período relatado são de facto devidas ao tratamento e não ao acaso. Precisamos de inúmeros casos em estudo e precisamos que sejam controlados com placebo. Precisamos também que tenham sido separados ao acaso entre os dois grupos em estudo. (tratamento e controle). O placebo tem também uma importância enorme em casos crónicos pois influi no modo como as pessoas se sentem e relatam o progresso da doença. Também a tendência para a confirmação de melhoras e de guardar as melhores experiências na memória é importante neste aspecto. Há de facto uma tendência neste tipo de doenças para relatar melhoras e não perceber que é apenas o ciclo normal da doença.

3- Existe uma grande variabilidade individual na apresentação das doenças. Quer em gravidade quer em tipo de sintomatologia. Por isso os diagnósticos tem de ser rigorosos e os parametros estudados bem descritos. Deve ser o mais objectivo possivel. São precisos muitos casos, até fazer uma amostra significativa e o resultado deve vir em linguagem matemática, após análise estatistica. Raramente toda a gente melhora muito mais que o placebo. Esta é a unica maneira de saber que não é por acaso. E se for só um caso caímos na falácia da generalização apressada.

4- Existe uma tendência natural das pessoas para se recordarem dos resultados positivos ou de os procurarem sem reparar em negativos para um dado assunto.  É a “confirmation bias” já antes referida.

Por mais esta razão testemunhos individuais não servem. As pessoas que vão aparecer foram escolhidas por relatarem resultados positivos e ficamos sem saber quantos eram os negativos. Mesmo que o “cherry picking” não seja propositado ele é inevitável se a coisa não for feita objectivamente, com todos os casos anotados logo no inicio para depois podermos fazer uma estatística de qual a diferença entre os positivos e negativos e se esta pode ser atribuída ao acaso.

5 – Fraude.

Penso que não vale a pena justificar porque devemos tentar fazer as coisas de um modo que evitem a manipulação dos resultados. Nem que isso é uma tendencia natural de muita gente. É a primeira razão pela qual os testes têm de ser duplamente cegos. Nem o médico nem o paciente podem saber se estão a placebo ou a tratamento. E é a segunda razão porque devem ser randomizados. Para não escolher os que convém mais.

6-Efeito placebo.

Esta cientificamente bem estudado o efeito que a crença tem na percepção da doença e da sua evolução. O efeito em termos fisiológicos é pequeno, mas é importante no modo como o paciente se sente e vê o evoluir da doença. E pode diminuir o stress que é um parametro que diminui a eficacia do sistema imunológico quer em pessoas quer em animais. É a segunda razão pela qual os testes tem de ser duplamente cegos. O placebo é mais forte quanto mais a pessoa acreditar que está a ser tratada. Por isso ela não pode saber. E o médico, para evitar a tendência para encontrar positivos também não. É preciso distinguir o efeito do medicamento em si do efeito placebo. Tudo tem efeito placebo. O que é dificil é encontrar tratamentos que vão além do placebo. É casos para dizer que placebos há muitos, tratamentos é que não. O efeito placebo não é um efeito do medicamento diretamente. É muito mais um efeito da crença no tratamento. Por isso o teste tem de comparar a eficacia do medicamento  com o efito placebo. Se o medicamento não é mais eficaz é porque tudo o que estamos a assistir é efeito placebo.

7-Sistemas complexos.

O nosso organismo é um sistema de complexidade elevada, sujeito a influência de um meio externo quase igualmente tão complexo. É por isso necessário reduzir o numero de variáveis que estão em estudo, quer intrínsecas ao paciente quer extrínsecas. Para isso é preciso um diagnóstico rigoroso dos casos, bem documentado e feito por clínicos experientes. É feita a tentativa de todas as pessoas do estudo estarem sujeitas às mesmas condições, e tem de haver um tipo de controle – o placebo – que deve mimetizar o processo ou principio activo estudado em tudo menos no que está em causa. Isto é, a administração tem de ser imitada, a forma, a interacção com os pacientes, etc. E é por isto que o desenho do estudo é tão importante. Tem de ser desenhado para estudar a variável em causa e deve ter-se previsto qual a melhor maneira de o fazer. Tudo deve ser rigorosamente descrito para que possa ser reproduzido, e verificado independentemente. Se não for assim, nem é possível discutir o assunto pois a informação não presta

Saber mais (sugestões):

Pesquisar "confirmation bias", "anedotical evidence" na internet.

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Protectores de cartilagem são apenas placebos.

Por mais gliscosamina ou condroitina que nós  tomemos isso não vai fortalecer/regenerar mais as nossas cartilagens.

Tal como esperado, um meta estudo recente mostra que a importância destes populares tratamentos não vale mais que o valor placebo associado. O estudo vem da medicina humana, mas a popularidade destas moléculas em medicina veterinária é igualmente elevada.  E creio que as conclusões devem ser extensíveis. Não há assim tanta diferença no metabolismo entre nós e os cães.

Estas moléculas são os tijolos de construção do tecido cartilaginoso.  Mas não é por dar mais que aquilo vai dar origem a tecidos cartilagineos funcionais. De facto a maioria das substancias essenciais que nós ingerimos tem uma valor máximo que é benéfico, e que a partir do qual não há vantagens. Isso é verdade por exemplo para minerais e vitaminas que continuam igualmente a ser  "marketizadas" em cocktails para "aumentar as defesas", "fortalecer o  sistema imunitário" , etc.

A regeneração dos tecidos é um processo complexo que requer mais (muito mais)  que matéria prima para ser bem sucedido. A arquitectura normal dos tecidos não nasce de um excesso de matéria prima.  Ingerir condroitina e glicosamino glicanos é um pouco  como comer cérebros para se ficar mais inteligente.

                                                                                                              

Penso que a conclusão é  clara. Para ja não faz sentido investir nestas moleculas para tratamentos quase sempre cronicos. Devemos evitar gastar dinheiro em inutilidades e aplica-lo onde faz mesmo diferença. Por muito inofensivas que sejam estas moléculas. Que são.

Via "Neurologica" do Steven Novella: http://theness.com/neurologicablog/?p=2324

Considerações sobre o efeito placebo.

O efeito placebo, no sentido mais geral, não corresponde a um efeito ou a uma causa. Se for definido como as melhoras observadas no paciente após administração de uma substancia inerte, temos logo incluídos no efeito placebo questões como:

- evolução natural do curso da doença

- alterações na percepção da doença pela parte do paciente (o que leva a relatar melhoras)

- erros de medição ou de diagnóstico

- factores psicológicos

- complicações com outras doenças.

Voltando atrás um bocadinho. Decidi escrever este post, porque existe o argumento por "médicos alternativos", que a sua terapêutica funciona com o efeito placebo. Adicionalmente há muita gente que considera que o efeito placebo é um efeito biológico tipo "mente sobre o corpo". Mas evidências clínicas ou biológicas inequivocas de tal efeito são fracas.

Em medicina ciêntifica, compara-se o tratamento com o placebo, que é uma substancia inerte. Se o placebo tem melhor ou igual efeito, a conclusão é de que o novo tratamento não funciona. Não de que o placebo funciona.

Porquê? Porque no estado actual da ciência, quando descontamos os erros de diagnóstico, as alterações da percepção do paciente (sobretudo por condicionamento e expectativa), e as variações normais do curso natural da doença, a verdade é que sobram apenas vestígios do efeito placebo que possam ser atribuidos a factores psicologicos.

E destes factores psicológicos, provas da sua pertinencia, são apenas encontradas em doenças com uma componente psicosomática elevada, em que nós deveriamos pensar provavelmente onde está realmente a origem do problema quando possivel (causas do stress ou baixo estado de espirito).

A hipertensão, por exemplo. Uma pessoa só por estar a ser tratada, se confiar no tratamento, vai sentir-se mais calma e isso vai ter um impacto em medições físicas (nunca bioquímicas). Outras doenças ou condições que aparecem neste grupo são a asma, as depressões, as condições que causam dor (e aqui surpreendentemente, por exemplo a hipertrofia da prostata).

Em estudos em que o paciente não sabe se esta a tomar placebo ou o tratamento (isto é, sabe que o que está a tomar pode ser apenas placebo), o efeito placebo quase desaparece em virtude da duvida - só o tratamento funciona mesmo. Em um estudo em que se comparou placebo com não tratamento, o resultado foi que não havia diferença. Em estudos em que a avaliação de melhoras é feita por um observador externo que não sabe quem esta a tomar placebo este efeito também cai notoriamente. Em um numero brutal de doenças todo o efeito placebo é atribuido às outras causas que não a psicologica ou neuromediada (variação normal da doença, melhora de problemas concomitantes (incluindo stress), erros de diagnóstico, e alterações na percepção. Por exemplo não há efeito placebo no crescimento de celulas cancerosas, na replicação bacteriana, etc...

Mas por exemplo a dor é um sintoma que é muito ligado ao efeito placebo. Porque? Porque não existe um instrumento capaz de medir a dor. É sempre por relato do paciente. E este declara melhoras muito conforme as suas expectativas e estado de espirito ( e é no estado de espirito que o placebo pode actuar).

Existe ainda muita coisa que não se sabe, mas defender que o efeito placebo trata ou pode ser a base de uma pratica terapêutica é um abuso. Nem que seja porque é incontrolável, inespecífico e que existe também nos medicamentos normais. Que além de terem o efeito biológico, ainda tem o psicológico, seja porque neuromediadores este funcione (se funciona).

Um bom placebo para mim, são umas boas férias.

Hipericão

Para que não digam que eu ando a fazer "cherry picking" das mezinhas que não funcionam, aqui fica uma que funciona.

O hipericão, também chamada de erva de S. João, funciona. Em vários estudos e meta-analises mostrou ter um efeito benéfico em depressões ligeiras e moderadas ao nível dos anti-depressivos tricíclicos.

Mas se funciona, é porque altera algo nos mecanismos fisiológicos, exactamente o quê ainda não se sabe. E como tal também pode ter efeitos adversos de gravidade variável. Está descrita também a interação prejudicial com outros fármacos.

Intoxicações em gado com o hipericão (que cresce no campo) também são conhecidas há muito.

Por isso a minha recomendação é a mesma de sempre. Se está doente, vá ao médico. Auto-medicação pode ser sempre danosa. E o que faz bem, se faz alguma coisa de facto, então também pode fazer mal. Deixem esse equilibrio entre efeito terapêutico e efeitos adversos e contra-indicações ser avaliada por quem sabe.

Medicinas Alternativas e as outras.

O problema do doente é haver demasiada escolha e demasiada gente a dizer o que decidir.

Existem actualmente várias práticas com objectivos terapêuticos que se apresentam no mercado como sendo a solução certa para o tratamento e cura dos mais diversos quadros clínicos. Claro que a última palavra sobre a realidade de tantas afirmações diferentes cabe à natureza.

Experimentar e ver o que acontece é como perguntar directamente ao corpo o que é verdade e o que não é. Mas devido à complexidade do organismo, uma relação de causalidade, ao contrário do que o senso comum pode indicar, é difícil de estabelecer. Relatos individuais, mesmo bem documentados, não têm qualquer valor preditivo. Porquê? Por várias razões; por exemplo, a patologia em questão pode ter seguido apenas o seu curso normal e uma eventual melhoria ser erradamente atribuída a um determinado remédio. Isto porque uma boa parte das doenças são, felizmente, auto-limitantes, isto é, passam sozinhas. Ou imaginemos, pelo contrário, que o doente até piorou. Podia ser simplesmente alérgico ao remédio, um caso individual, e afastar do mercado um princípio activo promissor. Não só os efeitos secundários como a resposta terapêutica têm uma variação individual que requer atenção. Não é sempre tudo ou nada. E depois, temos sempre de ter em conta o efeito placebo.

Com o placebo é feita a tentativa de imitar o acto terapêutico em tudo. Em tudo, excepto no factor que queremos saber se faz diferença ou não. Por exemplo, comprimidos só feitos de excipiente. Chama-se estudo cego se o paciente não sabe que o que está a tomar é só placebo e duplamente cego, se nem o terapeuta sabe se o que está a dar ao doente tem princípio activo ou não. Resumindo, este tipo de estudos requer uma amostra estatística elevada, ou seja, muita gente, controle com placebo, e claro, documentação rigorosa de tudo. É por isso dispendioso e demorado, já para não dizer que são precisos muitos estudos para avaliar toda uma nova área, por várias razões. É de esperar que alguns estudos se mostrem divergentes nas conclusões, mesmo se não têm falhas de rigor, concepção ou credibilidade. Depois, alguns estudos vão ter mesmo falhas de rigor, concepção e credibilidade (actualmente é feita uma pesquisa aos interesses pessoais dos autores). Passa-se finalmente, por estas razões, aos meta-estudos, que são estudos baseados em outros estudos. Por tudo isto já vemos que fazer perguntas à natureza nesta matéria é complicado. É complicado perguntar e exigente compreender a resposta. Mas está a ser feito.

Entretanto o problema do doente, que consiste em querer o melhor para a sua saúde e não saber como escolher, persiste. Qual a conclusão a que chegam a maior parte dos ensaios (que respeitam as características explicadas acima e publicadas em revistas com "peer-review")? Em que sentido apontam? Pode e deve pesquisar os resultados destes estudos; claro que vai ler algumas afirmações contraditórias, mas a informação vai crescendo de dia para dia e sendo cada vez mais precisa. Mas também se pode queixar que não está acessível aos doentes (artigos que são pagos e restritos a determinadas profissões); que não estão escritos de forma acessível (destinam-se ao meio Médico-Farmacêutico); que demora muito tempo pesquisar (são já uma grande quantidade deles). Por isso o doente (ou potencial doente), não podendo ler todos os artigos, vai ter de ter um olhar crítico sobre tudo o que realmente leu, sejam artigos escritos por uma personalidade famosa no jornal ou de um anónimo na internet. Porque se estiver doente, e tiver de ser tratado, pode ter de tomar uma decisão e ir a algum lado. A minha opinião: pesquisa e sentido crítico.
Existem então alguns pontos fulcrais que vale a pena mencionar. Coloquei sob a forma de 5 perguntas, os aspectos mais pertinentes, que apenas servem para aguçar o espírito crítico, concretamente:

1 – É uma prática regulada?
2 – Necessita da existência de novas entidades para explicar como funciona?
3 – Utiliza conceitos que só existem dentro do seu próprio sistema de teorias?
4 - Baseia a sua afirmação de eficácia em testemunhos individuais ou em testes controlados com amostras estatisticamente validas?
5 – Existem dados sobre o risco que pode representar para si submeter-se à sua prática? O que dizem?

A razão de ser de cada uma destas perguntas:
1 –Existe uma entidade reguladora ou cada um faz como bem entende? Em existindo é um sinal de coerência interna e de segurança. Uma Ordem ou associação do género, regula o que é a boa prática e impede que qualquer pessoa se auto-proclame competente ou especialista nesse ramo. É também uma organização a quem se pode queixar se alguma coisa correr mal.
2 – É a aplicação da Lei da Parcimónia ou Princípio de Occam. As entidades não devem ser multiplicadas para além do necessário. Ou parafraseando, não deve ser preciso usar uma nova entidade ou pressuposto, para o que puder ser explicado sem ele. (exemplo de entidades: as células, Ki; miasmas, etc.)
3 – É uma variante da aplicação do princípio anterior. Mas agora estou a referir-me à explicação de como funciona, ao mecanismo proposto de actuação no organismo e da explicação de como o organismo funciona. Não me estou a referir tanto a entidades mas sim a leis ou princípios de funcionamento. A maior parte das medicinas (se não mesmo todas) propõe uma explicação para o seu modo de funcionamento. Que integração é possível fazer dessas teorias específicas num quadro mais abrangente? É possível encaixa-la num “puzzle” racional de tudo o que se conhece, ou por outro lado pressupõe mecanismos só existentes nessa teoria específica ? (Exemplos: Memória da água; energias inteligentes, ciclo da ureia)
4 – A razão de ser desta pergunta já foi referida, é incontornável. Mas há mais uma coisa que quero acrescentar. Os ensaios estão a ser feitos antes da declaração de eficácia ou a declaração de eficácia foi feita antes de haver estudos?
5 – Creio que a importância desta questão não precisa explicação. Agora, essa informação existe? É rigorosa e detalhada? Diversas fontes convergem na mesma informação e é fácil constatá-lo? Existem mecanismos de registo e processamento dessa informação (efeitos adversos, complicações) sempre a funcionar?

Leitura sugerida:

Sobre acupunctura:

http://cronicadaciencia.blogspot.com/2008/11/acupunctura-uma-abordagem-crtica-para.html

Sobre Quiropratica:

http://cronicadaciencia.blogspot.com/2009/05/quiropratica.html