quarta-feira, 1 de outubro de 2008

Medicinas Alternativas e as outras.

O problema do doente é haver demasiada escolha e demasiada gente a dizer o que decidir.
Existem actualmente várias práticas com objectivos terapêuticos que se apresentam no mercado como sendo a solução certa para o tratamento e cura dos mais diversos quadros clínicos. Claro que a última palavra sobre a realidade de tantas afirmações diferentes cabe à natureza.
Experimentar e ver o que acontece é como perguntar directamente ao corpo o que é verdade e o que não é. Mas devido à complexidade do organismo, uma relação de causalidade, ao contrário do que o senso comum pode indicar, é difícil de estabelecer. Relatos individuais, mesmo bem documentados, não têm qualquer valor preditivo. Porquê? Por várias razões; por exemplo, a patologia em questão pode ter seguido apenas o seu curso normal e uma eventual melhoria ser erradamente atribuída a um determinado remédio. Isto porque uma boa parte das doenças são, felizmente, auto-limitantes, isto é, passam sozinhas. Ou imaginemos, pelo contrário, que o doente até piorou. Podia ser simplesmente alérgico ao remédio, um caso individual, e afastar do mercado um princípio activo promissor. Não só os efeitos secundários como a resposta terapêutica têm uma variação individual que requer atenção. Não é sempre tudo ou nada. E depois, temos sempre de ter em conta o efeito placebo.
Com o placebo é feita a tentativa de imitar o acto terapêutico em tudo. Em tudo, excepto no factor que queremos saber se faz diferença ou não. Por exemplo, comprimidos só feitos de excipiente. Chama-se estudo cego se o paciente não sabe que o que está a tomar é só placebo e duplamente cego, se nem o terapeuta sabe se o que está a dar ao doente tem princípio activo ou não. Resumindo, este tipo de estudos requer uma amostra estatística elevada, ou seja, muita gente, controle com placebo, e claro, documentação rigorosa de tudo. É por isso dispendioso e demorado, já para não dizer que são precisos muitos estudos para avaliar toda uma nova área, por várias razões. É de esperar que alguns estudos se mostrem divergentes nas conclusões, mesmo se não têm falhas de rigor, concepção ou credibilidade. Depois, alguns estudos vão ter mesmo falhas de rigor, concepção e credibilidade (actualmente é feita uma pesquisa aos interesses pessoais dos autores). Passa-se finalmente, por estas razões, aos meta-estudos, que são estudos baseados em outros estudos. Por tudo isto já vemos que fazer perguntas à natureza nesta matéria é complicado. É complicado perguntar e exigente compreender a resposta. Mas está a ser feito.

Entretanto o problema do doente, que consiste em querer o melhor para a sua saúde e não saber como escolher, persiste. Qual a conclusão a que chegam a maior parte dos ensaios (que respeitam as características explicadas acima e publicadas em revistas com "peer-review")? Em que sentido apontam? Pode e deve pesquisar os resultados destes estudos; claro que vai ler algumas afirmações contraditórias, mas a informação vai crescendo de dia para dia e sendo cada vez mais precisa. Mas também se pode queixar que não está acessível aos doentes (artigos que são pagos e restritos a determinadas profissões); que não estão escritos de forma acessível (destinam-se ao meio Médico-Farmacêutico); que demora muito tempo pesquisar (são já uma grande quantidade deles). Por isso o doente (ou potencial doente), não podendo ler todos os artigos, vai ter de ter um olhar crítico sobre tudo o que realmente leu, sejam artigos escritos por uma personalidade famosa no jornal ou de um anónimo na internet. Porque se estiver doente, e tiver de ser tratado, pode ter de tomar uma decisão e ir a algum lado. A minha opinião: pesquisa e sentido crítico.
Existem então alguns pontos fulcrais que vale a pena mencionar. Coloquei sob a forma de 5 perguntas, os aspectos mais pertinentes, que apenas servem para aguçar o espírito crítico, concretamente:
1 – É uma prática regulada?
2 – Necessita da existência de novas entidades para explicar como funciona?
3 – Utiliza conceitos que só existem dentro do seu próprio sistema de teorias?
4 - Baseia a sua afirmação de eficácia em testemunhos individuais ou em testes controlados com amostras estatisticamente validas?
5 – Existem dados sobre o risco que pode representar para si submeter-se à sua prática? O que dizem?
A razão de ser de cada uma destas perguntas:
1 –Existe uma entidade reguladora ou cada um faz como bem entende? Em existindo é um sinal de coerência interna e de segurança. Uma Ordem ou associação do género, regula o que é a boa prática e impede que qualquer pessoa se auto-proclame competente ou especialista nesse ramo. É também uma organização a quem se pode queixar se alguma coisa correr mal.
2 – É a aplicação da Lei da Parcimónia ou Princípio de Occam. As entidades não devem ser multiplicadas para além do necessário. Ou parafraseando, não deve ser preciso usar uma nova entidade ou pressuposto, para o que puder ser explicado sem ele. (exemplo de entidades: as células, Ki; miasmas, etc.)
3 – É uma variante da aplicação do princípio anterior. Mas agora estou a referir-me à explicação de como funciona, ao mecanismo proposto de actuação no organismo e da explicação de como o organismo funciona. Não me estou a referir tanto a entidades mas sim a leis ou princípios de funcionamento. A maior parte das medicinas (se não mesmo todas) propõe uma explicação para o seu modo de funcionamento. Que integração é possível fazer dessas teorias específicas num quadro mais abrangente? É possível encaixa-la num “puzzle” racional de tudo o que se conhece, ou por outro lado pressupõe mecanismos só existentes nessa teoria específica ? (Exemplos: Memória da água; energias inteligentes, ciclo da ureia)
4 – A razão de ser desta pergunta já foi referida, é incontornável. Mas há mais uma coisa que quero acrescentar. Os ensaios estão a ser feitos antes da declaração de eficácia ou a declaração de eficácia foi feita antes de haver estudos?
5 – Creio que a importância desta questão não precisa explicação. Agora, essa informação existe? É rigorosa e detalhada? Diversas fontes convergem na mesma informação e é fácil constatá-lo? Existem mecanismos de registo e processamento dessa informação (efeitos adversos, complicações) sempre a funcionar?
Leitura sugerida:
Sobre acupunctura:
Sobre Quiropratica:

7 comentários:

emanimal disse...

Boa tarde,

Achei muito interessante, claro e útil este artigo. Contudo, e conhecendo a opinião do autor (a quem eu mando já um grande abraço e parabéns), não posso deixar de fazer notar que considero que as práticas de terapêutica alternativa podem (e têm) um papel na sociedade não desprezável, sempre que as mesmas sejam acompanhadas de perto pela medicina; ou seja: Nenhum doente deve abandonar um médico em detrimento de um xptopata qualquer, nem que seja unicamente para uma dieta. Agora, enquanto reforço ou complemento considero que, em alguns casos, pode ir onde a medicação convencional não consegue chegar, seja devido ao efeito placebo ou a qualquer outro factor. É um pouco como a Fé, só quem a conhece é quem sabe explicar e quem a tem diz-se feliz. Agora parece-me também importante que cada utilizador esteja preparado para receber a prática alternativa, reconhecendo-a sempre enquanto complemento à prática convencional. Bem usada pode ter um papel tão socialmente útil como a religião (não estou a discutir a existência d’Ele). Finalmente (pois este meu contributo pouco tem de novo ou útil) deixo o meu testemunho (que estatisticamente vale zero) em como a medicina alternativa me salvou de 17 kilogramas; segui o plano de perda de peso de uma ervanária que incluía um plano de alimentação e um plano de hocus-pocus (vitaminas, complementos alimentares, diurético, comprimidos para queimar gorduras, para parar a absorção de calorias, etc. etc.). Segui rigorosamente os princípios alimentares do mesmo (ainda o faço); juntei-lhe um plano de exercício (não prescrito) e cumpri apenas a parte do plano hocus-pocus que considerei razoável (vitaminas, diurético) e hoje sou obcecadamente mais saudável que antes. Podia até ter gasto mais dinheiro e comprado: o fatburner e o treta-barriga-killer (ou os mais espectacularmente fraudulentos para mim, comprimidos-para-tomar-antes-de-ir a-uma-festa-que-impedem-a-absorção-calórica-nas-4-horas-pós-toma) que certamente não me teriam feito mal e continuaria mais saudável do que o era (apesar de mais pobre!). Concluo dizendo que a “medicina” alternativa pode assim ser importante enquanto veículo conducente a hábitos de vida mais saudáveis ou por simples efeitos no incremento da auto-estima. A chatice são os comprimidos que não servem para nada e são caros, mas também não é diferente das centenas de produtos produzidos por laboratórios com resquícios de substâncias activas que não fazem mais à pele do que a simples vaselina.

Joao disse...

Bem, não deverá ser surpresa depois do que escrevi que defendo a Medicina Baseada na Evidencia, mas queria deixar uma entrada a ela dedicada mais tarde. Ha alguns pontos que me sinto obrigado a comentar de volta:

Dizes: "considero que, em alguns casos, pode ir onde a medicação convencional não consegue chegar", se o consegue fazer ou não cabe à experiencia dizer. Os resultados não apontam nesse sentido na maioria dos casos.

"devido ao efeito placebo", de facto o objectivo da medicina cientifica é ser MAIS eficaz que o placebo, através do processo que referi. Se o principio activo não ultrapassa o valor placebo vai ser descrito como tal em artigos e tratados.

"(...)É um pouco como a Fé(...)", o problema com a Fé é que cada um tem a sua e isso não a torna nesseçariamente uma realidade, senão grande confusão que era o universo.

"certamente não me teriam feito mal", sim é uma afirmação de fé, e não uma opinião fundamentada na experiencia como é nesseçario. É preciso mais do que isso quando quando se tem a responsabilidade de receitar a milhões de pessoas.
O facto de haver uma inundação do mercado com produtos desconhecidos preve que alguns sejam bons, outros neutros, outros perigosos. É o que se esta a verificar na practica. Sim, existem mesmo casos muito graves. Quanto aos bons, (tem sido poucos mas estão a dar tanta coisa a tomar às pessoas que eles aparecem), são automaticamnte incluidos na Medicina baseada na evidencia.

"também não é diferente das centenas de produtos produzidos por laboratórios com resquícios de substâncias activas que não fazem mais à pele do que a simples vaselina"...? Referes-te a que?


Obrigado pelo elogio e obrigado por teres comentado

emanimal disse...

Bem... vamos lá esgrimar mais uns argumentos:

"se o consegue fazer ou não cabe à experiencia dizer. Os resultados não apontam nesse sentido na maioria dos casos". Tanti quanto sei, não existe documentação ou estudos do efeito da fé na cura ou tratamento de uma determinada enfermidade; ninguém, que não um idiota, seria capaz de o fazer... O meu ponto de vista (daí o paralelo com a Fé) é que socialmente ajuda pessoas a encontrar soluções, ainda que a solução esteja dentro delas, como no caso de uma doença psicossomática a qual, por definição, não tem uma causa física diagnosticável; Também estas "medicinas" alternativas podem ter um contributo importante; como sabes, uma boa parte das medicinas alternativas emergentes estão associadas a filosofias orientais com princípios saudáveis, como ao exercício, a uma boa alimentação, etc. Como tal podem, e têm (uma evidência é passares nos parques e veres dezenas de pessoas no yoga, Tai-chi, etc.) um papel social relevante, a par de algumas religiões.

"é uma afirmação de fé, e não uma opinião fundamentada na experiencia como é nesseçario."
Não é uma afirmação de fé. Uma amiga tomou aqueles comprimidos todos e continua viva e eléctrica como antes (perdoa-me amiga, se leres isto)!!!

Quanto à tua pergunta
"não fazem mais à pele do que a simples vaselina"...? Referes-te a que?" Falava de cremes antirugas com microesferas e polímeros activos e etc. que encontras à venda nos supermercados e farmácias.

Eu também acho que os produtos (medicamentos) de Medicina alternativa são uma treta, basicamente, e não acrescem qualquer valor ao que já existe. Mas eu também gasto dinheiro em coisas que não me servem para nada...

Mas acho que qualquer produto que seja colocado à venda deve ter/obedecer a um controlo rigoroso para não se tornar perigoso, seja ele um medicamento ou um simples pacote de Leite.

Abraço

Joao disse...

Ola outra vez.

"fé na cura ou tratamento de uma determinada enfermidade"
Sim, esses estudos existem até demais, houve uma altura que inundaram as publicações cientificas até que se começou a ver que não estavam a levar a lado nenhum (nomeadamente os baseados no budismo) mas alguns são muito interessantes, ainda que revelem que só a fé não salva ninguém (pelo menos da doença e da morte).O efeito placebo é sobre isso que trata de qualquer maneira. Quem pensas que o descreveu? Foi a ciencia. O que não esta provado é que por uma questão de Fé se justifique tomar qualquer coisa.

Medicinas alternativas e complementares, apenas tem de provar que o são (medicinas) de facto. Mas quando o fizerem, de uma maneira inequivoca, passam a fazer parte da medicina baseada na evidencia. Ainda não ha evidencia no entanto que aponte nesse sentido.

Sabias que o Stress esta muito bem descrito em termos fisiologicos? Sabias que a questão da adesão à terapetica; motivação e confiança do doente fazem parte das aulas de um curso medicina? Sabias que a neurobiologia é uma area de ciencia pura e dura e que acumula cada vez mais informação precisa com bases bioquimicas sobre o nosso comportamento?

Em relação à tua amiga: Não podes concluir nada a partir de um caso individual; não podes aferir sobre o estado de saude dela sem teres parametros (bioquimica sanguinia, imagiologia, hemograma, etc, etc, etc. tirados antes e depois; Os efeitos de uma ma dieta podem so se refletir no longo prazo. Perder peso tem uma formula facil: energia que entra no corpo < energia que sai. Faze-lo da melhora maneira é que requer conhecimentos. Porque optaste por uma nutricionista que não baseia as suas afirmações em estudos controlados e duplamente cegos?

Não fazem parte da medicina muitos produtos de cosmetica.

Não me leves a mal, mas imagina que começam a fazer pontes de barro e gravetos e autoproclamarem-se Engenheiros e a explicar que a ponte não cai por causa da "Energia Interior do Graveto" e da "Vontade Util" do barro? E que quando a ponte caisse diziam que todas as pontes caiem, as dos outros também? E que explicassem que embora seja uma ponte não pode ser usada para coisas pesadas, na realidade é só um complemento para quem pode por uma tabua por cima dela e passar na mesma. Mas custa a fazer o mesmo que as outras.Não te parece credivel pois não?


um abraço

emanimal disse...

Sim. Eu não me admiro que existam esses estudos. Não acredito é que sejam muito conclusivos sob o ponto de vista causa-efeito.

Eu não duvido que a medicina seja uma ciência. De forma alguma. Nem sequer considero que, alguma vez ela possa ser substituída pela "medicina" alternativa. Acredito sim que a Medicina vá absorvendo parte do conhecimento que possa estar na zona da m. Alternativa.
Tb não propunha que o placebo fosse substituído, ou qq coisa do género, ou a psicologia ou a psiquiatria. Simplesmente, há pessoas que têm dificuldade em lidar com a medicina tradicional (seja por preconceito, má prática médica anterior ou outros) e necessitam de outro veículo no qual acreditem.

[!isto é uma provocação!
Quanto à questão da formação médica, sabes que muitos médicos têm dificuldades em comunicar (bidireccionalmente) com os seus pacientes. Felizmente é um problema que tendencialmente o começa a deixar de o ser.
[!isto foi uma provocação!)

Quanto a dieta que segui informo-te que paralelamente fiz consultas na minha médica. Sendo que uma dieta elaborada por um nutricionista foi por ela apoiada.
A dieta que segui faz parte de um programa alimentar conhecido e estudado que procura conjugar no início uma dieta essencialmente proteica com a introdução progressiva de hidratos de carbono. As dietas proteicas foram desenvolvidas na década de 70 por um médico cardiologista Robert_Atkins. Esta dieta permite uma rápida perda de peso, têm o inconveniente de não serem sustentáveis a médio prazo. A conjugação desta dieta com a introdução faseada de Hid de C. está documentada como uma dieta equilibrada. Permitindo a manutenção do peso (perdido)no longo prazo (desde que seja seguida uma dieta normal e equilibrada.

Pontes de barro! gostei dessa. Mas deixa-me perceber o que pretendes: crês que, uma vez que não estão evidenciados então não devem existir? devemos banir toda e qualquer prática que esteja à margem do método científico? o que fazer à cultura e à religião? Destruímos todas as imagens das posições do Buda (que são muitas!) e chás porque por hora não estão evidenciadas? Será que parte desse conhecimento não poderá migrar para uma ciência, propriamente dita, no futuro, como o aconteceu com muitas práticas anteriormente empíricas e actualmente usadas na medicina (como o uso de opiáceos)?

Abraço

Emanuel

Joao disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
Joao disse...

"devemos banir toda e qualquer prática que esteja à margem do método científico? o que fazer à cultura e à religião"

Não me avisaste desta provocação.

Respondo que: Só aquelas que possam comprovadament causar dano ao individuo e à sociedade, e qualquer grau de censura é de evitar. Ha pouca coisa fora do ambito da ciencia, para dizer a verdade, mas a ciencia não é politica. A minha crença é na informação, para que se possam tomar melhores escolhas.