quarta-feira, 28 de agosto de 2013

Porque precisamos de testes com ocultação, randomizados e com controle com placebo mesmo em animais.

Aqui há uns anos (!) pediram-me que escrevesse um "post" sobre placebo em animais. Recolhi bibliografia algumas vezes, iniciei uns rascunhos mas por uma razão qualquer - relacionada com as imensas ramificações que o assunto pode ter, das necessidades da bibliografia associada, o potencial de controvérsia, e a responsabilidade acrescida de ter alguma relação com a pratica clínica de animais de companhia - nunca fiquei satisfeito.

Mas mais vale tarde do que nunca (acho), e mais vale ir ao essencial desde que bem justificado, do que estar a tentar fazer uma abordagem completa acerca do assunto que depois não tenho tempo para acabar ou pode mesmo deixar menos claro o que é o essencial. Em linhas gerais, repito, acredito que o que vou expor é o que é pertinente na discussão actual.

A questão do efeito placebo é extremamente complexa, (dava um blogue por si só),  já que parecem haver vários efeitos placebo e não apenas um, e talvez alguns deles possam ser atribuídos a animais. Inclino-me para que em regra deva ser considerado fraco ou inexistente um efeito com esse nome nos animais mas o que isso não implica é que não sejam precisos controles com placebo em testes com animais. E essa ideia é o núcleo deste post, mais que elaborar sobre o efeito placebo.

Resumindo, o efeito placebo, em pessoas, é sobretudo um efeito da percepção e não um efeito do tratamento. É um caso de percepção versus realidade. E é sobretudo criado pela crença nesse tratamento.

Isto em principio é complicado de demonstrar nos animais: eles não sabem nem suspeitam (provavelmente, mas não garantidademente) que estão a ser tratados. Se se demonstrar que existem situações onde os animais dão provas inequívocas de estarem à espera de um tratamento, isso é fácil considerar como sugestivo de haver um efeito placebo - o que poderia alterar depois a resposta à dor por exemplo. Mas não encontrei provas disso, para lá de suspeitas e evidência anedótica.

Além disso, outras coisas que sabemos que acontecem em animais, como o condicionamento (lembrar o cão de Pavlov), são consideradas usualmente como placebo. As respostas condicionadas podem ser variadas e interferir na avaliação de resultados. Lembrar que se queremos saber se um determinado procedimento ou tratamento funciona queremos eliminar tudo o que não seja efeito desse procedimento.

Existem alterações no comportamento por interacção com humanos (falar, fazer festas) e até respostas orgânicas a isso, como por exemplo no fluxo sanguíneo e batimento cardíaco. Isso foi mostrado em cães mas penso que se pode generalizar sem perigo para outros animais domésticos. E eventualmente pode aliviar ligeiramente os animais de sintomatologia mais subjectiva como a dor ou a náusea.

O tempo acrescentado que se passa com os animais em estudo, ou atenção extra num período de doença, só por si, pode ser importante e simular melhoras relativo ao período inicial.

Mas para lá destes aspectos, há problemas mais importantes, que só por si tornam estas questões quase secundárias para determinar porque precisamos controlar estudos médico-veterinários em animais com placebo. E essas têm a ver com quem avalia as melhoras, sejam médicos veterinário ou os donos. Quem vai medir e registar os resultados, finalmente, são as pessoas. E aí está um ponto critico bem conhecido, bem estudado, e com a maneira correcta de lidar bem descrita.

Como em todas as outras coisas, não podemos contar com uma percepção absolutamente fiel à realidade. A tendência para confirmação, de escolher os aspectos mais positivos e  de não ter termo de comparação eficaz sem um controle placebo  (onde tudo é repetido "tal qual" excepto o tratamento, para evitar atribuir ao tratamento um resultado que afinal era de outra coisa qualquer) são empecilhos nessa avaliação. Em toda a gente e sem falar em fraude (que também há mas vamos pressupor que não).

Por isso, quer com alfaces, minhocas, cães ou pessoas, tem de haver um controle com placebo, ocultação (isto é: nem dono ou paciente nem o investigador sabe quem está a fazer o placebo ou o tratamento), para além de ser preciso um grande numero de casos e dos grupos terem de ser randomizados (sorteados: garantir que não estamos a privilegiar o grupo do tratamento ao escolher os mais promissores ou vice versa).

Em conclusão, as razões pelas quais precisamos de controlar estudos em animais com placebo, começam por ser questões da natureza de "percepção vs realidade" nos donos e veterinários - e neste aspecto há uma semelhança com as razões que levam a que se tenham de se usar estes "truques" em estudos com humanos. Estudos que não sejam controlados com placebo, com ocultação e randomizados serão sempre estudos mais fracos mesmo se em grande numero. Todos os estudos precisam de replicação independente, e estes regra geral precisam de ser repetidos com as emendas referidas. Ou pelo menos, atribuir-lhes apenas o peso que têm como evidência, que é pouco, e não mais. Podem sugerir caminhos de investigação a percorrer, mas não são determinantes.

Este tema é  importante também, porque existe muita coisa (sobretudo nas medicinas alternativas) que é proposta para pessoas com o argumento de que funciona em animais. E depois se vai ver  e os estudos nos animais não têm controle com placebo nem ocultação, (já para não falar no numero de casos usados) com a justificação de que não há placebo em animais. Penso que o presente "post" informa bem os interessados dos problemas desta resposta.

Bibliografia recomendada:
http://www.sciencebasedmedicine.org/is-there-a-placebo-effect-for-animals/
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