quinta-feira, 2 de junho de 2016

Consultas de 10 minutos


Em Inglaterra o tempo de consulta médio para humanos ou animais de companhia é de cerca de 10 minutos.Cá as consultas médicas de 10 minutos também são sistema em muitos sítios.  Isto sempre me pareceu muito pouco tempo, e defendo que as consultas devem ser mais longas e com limites flexíveis. Dificuldades com limitação de recursos face a populações crescentes com necessidades cada vez mais complexas podem ter levado a este cenário. Mas as coisas até estão a melhorar ainda que lentamente. O problema é que muitos médicos e médicos veterinários (na prática em Inglaterra) consideram mesmo que este tempo é suficiente. Mas muitos outros nem por isso, então eu penso que temos de olhar para os estudos e ver o que dizem. Eu vou apresentar argumentos para que se aumente o tempo de consulta e que se isso requer mais meios que se lute por eles. A desculpa pode ser económica, mas não é médica.

Permitam-me abordar ambas os problemas (medicina humana e veterinária) de uma só vez, por 3 razões. A primeira é que existem poucos estudos e são quase todos de medicina humana pelo que quero juntar o que se pode de medicina veterinária. Outra é porque o problema é o mesmo. Por ultimo, existem paralelos  na forma de colher uma história, observar sinais e sintomas e chegar a uma lista de diagnósticos diferenciais e estabelecer uma terapia. Isto porque a fisiologia é a mesma, muitas patologias são as mesmas ou tem o seu análogo, a ciência é a mesma e o método é adaptado a cada espécie mas com poucas diferenças. Poder-se há argumentar que existem imensas diferenças e existem, mas parece-me mais difícil argumentar que isso se traduza em grandes diferenças de necessidades temporais na clínica geral. Consultas de especialidade são outra questão.

Como escrevia antes, existem poucos estudos. Mas existem já alguns que deixo em baixo para referencia e consulta dos interessados. De facto, existem razões fortes para defender consultas superiores a 10 minutos. Eu penso que neste momento a média deveria rondar, não os 10 mas a meia hora. Mas isto é mesmo uma opinião, porque a única coisa que posso sustentar é que 10 minutos não chega para a clínica geral, seja de que espécie de mamífero seja. Dos que são capazes de argumentar ou dos que não são.

Em resumo, pelos  resultados dos estudos, posso defender que consultas mais longas têm estas vantagens:

- Mais problemas são discutidos por consulta (e eles aparentemente andam aí)
- Permite fazer perguntas abertas, em vez de perguntas fechadas de sim ou não que podem deixar algo por dizer.
- A relação com o paciente tende a ser melhor numa consulta longa e possibilita construir um ambiente mais positivo que leva a melhores resultados
- O médico pode sentir pressão para cumprir um determinado horário e muitos admitem que isso interferiu nas decisões clínicas.
- Leva a mais consultas de controlo e confirmação do sucesso terapeutico.
- Dar ao doente estimativas de custos e de proporcionar consentimento informado requerem mais que 10 minutos de consulta.
- São detectados mais problemas em consultas mais longas.
- Satisfação do paciente aumenta em consultas longas.
- Pode estar a alimentar a prática da chamada medicina integrativa que pouco mais oferece que tempo.

Parecem-me vantagens substanciais. Do ponto de vista médico parece-me que não deviam deixar dúvidas. Num mundo de recursos limitados, por vezes, pode não ser possível fazer as coisas como se devia, mas esse é outro argumento, para abordar com outras ferramentas.
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Abaixo estão as referencias anotadas.

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- 10 minutos provavelmente não são suficientes, nem são adequados ao que os veterinários têm de fazer na practica. http://onlinelibrary.wiley.com/enhanced/doi/10.1111/jsap.12115
- consultas em que não há patologia são de maior sociabilidade entre veterinario e paciente : http://cel.webofknowledge.com/InboundService.do?product=CEL&SID=R2JnRl1lIBzlg3y66lF&UT=WOS%3A000260984300028&SrcApp=Highwire&action=retrieve&Init=Yes&SrcAuth=Highwire&Func=Frame&customersID=Highwire&IsProductCode=Yes&mode=FullRecord. Quando há patologia, pelo menos 1/4 das vezes o veterinário está "apressado", o dono ansioso ou abatido e outras componentes importantes são negligenciadas.
-  Consultas com ambiente positivo são mais eficazes.
- Em medicina humana, consultas mais longas estão ligadas a melhores resultado (estamos a considerar consultas de 15 minutos como referencia), e cada vez mais os problemas que aparecem em consulta são complexos. mais problemas são detectados em consultas mais longas.  É preciso mais interacção com o paciente. Implementar consultas mais longas deve ser uma prioridade: http://www.bmj.com/content/324/7342/880.full?ijkey=ceef6e5c8149f93ca8ae7ae9f6f3d162f55f09ae&keytype2=tf_ipsecsha

 - Em medicina humana, a duração da consulta está positivamente correlacionada com o numero de problemas discutidos. E em veterinaria também: http://veterinaryrecord.bmj.com/content/175/19/486.2.full

 - Em medicina humana cada novo problema discutido aumenta a consulta em 2,4 minutos (em média) : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11252208
- artigos de média relatam que consultas curtas podem servir para ter preços mais baixos: http://www.telegraph.co.uk/news/health/pets-health/11497515/How-much-time-do-you-need-with-your-vet.html
 - Client surveys have shown that clients place caring and communication‟ as top priority, with clinical skills second. Consultas de 10 minutos podem não ser suficientes e obrigar o cliente a marcar e pagar  consultas duplas. Parrticularmente questões abertas levam a aumentar o tempo de consulta.: https://eprints.mdx.ac.uk/3625/1/pauls_doctorate_post_viva__(4)_edtd_17.5.07.final_doc.pdf

- consultas para problemas novos demoram 14 min em média, varianado entre 6  e 25 minutoss.The average length of consultations in this study was 11 minutes and 45seconds rising to 14 minutes and 15 seconds for consultations for new conditions. Many veterinary surgeons reported feeling pressure to try to keep to appointment times, with some consultations such as vaccinations and post-operative checks being completed more rapidly as veterinary surgeons attempt to keep to time. The time pressure also appeared to have an influence on the clinical decision making in the consultation with veterinary surgeons reporting that they had to make decisions about which problems to deal with in a particular consultation, and ongoing consultations being used to assess changes over time and response to treatment. : http://eprints.nottingham.ac.uk/12051/1/Dissertation_final.pdf
In GP human doctors are considering that consults must be longer: http://careers.bmj.com/careers/advice/Consultation_times
Em medicina humana o tempo de consulta é influenciado pelo tipo de cliente e pelo país (Belgica e Suiça a média é de 15 minutos. Em Inglaterra 10 minutos). Médicos mais velhos dão consultas mais longas. A lista de espera só diminui o tempo de consulta quando é muito grande): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC119444/
Although the length of UK primary care consultations has increased steadily from the 1960s and is now on average 9.36 min,1 patients still express dissatisfaction with the length of their consultations. :http://fampra.oxfordjournals.org/content/21/5/479.full
 Mean appointment length was 11.45 minutes (range, 4–28 minutes), with problem and recheck appointments requiring 14 and 13 minutes, respectively. Most appointments took an iterative approach that led to 71% exceeding necessary history-taking. An increase in time budgeting is needed, so that the client has informed consent and cost estimate. : http://www.veterinaryteambrief.com/article/consultation-style-are-you-following-best-practices

The shortest consultation observed lasted for just 51 seconds, while the longest lasted for 36 minutes. In human medicine, large amounts of research has been conducted into the nitty gritty of how consultations work and the types of issues that are discussed. This has shown that more lengthy consultations tend to lead to more issues being discussed and better detection and management of certain conditions: http://blogs.bmj.com/vetrecord/category/veterinary-education/
 Time spent reading or writing clinical notes prior to or following the consultation, talking to the client in the waiting room, or preparing medications or samples once the client had left was not included. Consultation length ranged from 51 seconds to 36 minutes 45 seconds with a median of 9 minutes 49 seconds.  This suggests that a 10-minute ­consultation may not be of sufficient length, particularly as not all tasks associated with a consultation were included in the timing. http://veterinaryrecord.bmj.com/content/early/2014/09/26/vr.102713.full

 This raised concerns as to whether previously used methods are able to capture the full complexity of the veterinary consultation and so a method which is able to gather more detailed data from each consultation is needed. Understanding the complexity of the consultation will also be useful when directing veterinary curricula, particularly when teaching consultation skills, and will also have applications in first opinion practice (e.g. scheduling of appointments). http://veterinaryrecord.bmj.com/content/early/2014/09/26/vr.102548.full
 greater patient satisfaction is associated with perceived and actual visit duration.5,6 . (…) Not surprisingly, however, we found a clear and consistent relationship between visit duration and provision of counseling and screening–based care. :

medicos ingleses queixam-se de falta de tempo de consulta, embora os alemães ainda tenham menos. De qualquer modo uma consulta de exame físico completo mesmo em Inglaterra dura 20 minotos. Nos estados unidos 30 minutos.:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3621071/
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